肺曲霉病的分型与影像诊断-王敏君

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CT典型表现

指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内
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影像学特征



1、指套征 2、支气管扩张、粘液栓（粘液栓可以由一个区域转 移到另一个区域）。 3、多发支气管壁增厚，腔内粘液栓。 4、支气管改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存 5、支气管扩张 6、小叶核心结节，或树芽征。 7、两肺上叶多见 8、偶发叶和段的不张及肺内实变。
真菌负荷
影像
支气管
血管浸润
2016/9/26 Nucci M et al. Haematologica 2013:1657
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肺曲霉菌病分类




腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球) 变态反应型 (过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA) 半侵袭型 (慢性坏死性肺曲霉菌病） 气道侵袭型 (急性气管支气管炎、细支气管炎支气 管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病） 血管侵袭性肺曲霉菌病
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临床


儿童与青年人多发，患者有长期的哮喘病史或 其他过敏病史，儿童期间容易发病。 临床症状最常见的征象为喘息，急性发作时可 有发热、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫 痰，可有金棕色或墨绿色胶冻样痰栓，部分患 者出现咳血。
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实验室检查

1、外周血嗜酸性细胞增多 2、 血清总IgE IgE浓度增高(>1000ng/ml) 3、 血清抗曲霉特异性IgG和IgG抗体增高。
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气道基底膜的曲霉菌感染，细支气管的坏死 性炎症，无血管侵犯和凝固坏死。 免疫力低下、中性粒细胞减少 表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支 气管肺炎。
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气道播散IPA的特点



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沿气道分布 小叶中央型结节和树芽 支气管壁增厚 多病灶、多节段 多发空洞和空洞内絮状物 支气管旁实变 非胸膜下分布 胸水较少和较迟
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2014-2-12日给予DA方案，化疗后骨髓抑制粒 缺期，出现高热，先后给予泰能、万古霉素、 舒普深抗感染体温正常，后再次出现高热。
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2014-3-1日片：出现结节和晕征
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出现左侧胸腔积液
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给予伏立康唑抗真菌治疗，因点滴伏立康唑感 胸闷心悸，换为伊曲康唑抗真菌治疗，将舒普 深换为拜复乐抗感染治疗；
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曲霉菌球 Aspergilloma
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曲霉菌球



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又称腐生型(saprophytic type)曲菌病，不 伴组织坏死。 霉菌球位于已经存在的肺内空洞或扩张的 支气管内，成分：霉菌菌丝、粘液和坏死 细胞碎片 肺内空洞或空腔病变常见：结核、支气管 扩张，其次癌性空洞、肺脓肿、支气管囊 肿、肺隔离症、肺大泡等 可双侧发病。
曲菌球空洞：为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞 或空腔内，上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙， 称为空气半月征，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯 卧位时可见球在空洞内移动。
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胸片显示左上叶空洞病变片
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CT显示双侧空洞，空洞内可见有 重力的球，仰卧位及俯卧位时可 见球在空洞内移动。


边界不清的实变和纤维化内可见单发或多发厚壁空洞或扩 张的支气管。 纤维化和急慢性机化性炎症，可见包含菌丝的局灶性坏死 性肉芽肿 。

好发因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、营养不良、酗 酒、长期的皮质激素治疗和慢性阻塞性肺病。
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影像学改变

局灶、进行性、慢性肉芽肿


实变合并/不合并空洞、临近胸膜增厚， 多发密度增高结节 病程进展缓慢。 主要累及上肺。
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影像学特征

影像学表现：曲菌球为圆形或类圆形致密阴影，位于 肺内空洞或空腔内


圆形、光滑。较长时间后可有钙化 曲霉菌上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为 空气半月征 随体位改变


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空洞壁的形态因病因而异 合并空洞洞壁和周围胸膜的增厚改变 由于曲菌球易发生在肺结核空洞内，故两上叶多见， 洞壁较薄多见。空洞内一般无液平 9
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结核患者：可见小叶中央型结节和与之相连的数条线形小分支 结构
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肺结核空洞：多发生在下叶背段和上叶尖或后段。壁厚3— 5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、 纤维化和钙化区 （卫星病灶），空洞内壁大多光滑，结核 空洞干净。
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过敏性支气管肺型曲菌病支气管异常多发生在上叶，多在 近侧支气管，而支气管扩张好发于两肺下叶，多为支气管 外围分支。
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慢性坏死性曲霉菌病 Chronic Necrotizing Aspergillosis
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半侵袭性曲霉菌病 病理：组织坏死和肉芽肿形成，类似继发结核。
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变态反应性曲霉菌病（ABPA）
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鉴别诊断
பைடு நூலகம்

长期支气管哮喘病史，X线或CT检查两肺上野有柱状、 V字形、手指套装阴影，或支气管扩张阴影提示诊断。 痰检曲菌阳性而得以确诊。 过敏性支气管肺型曲菌病，当粘液栓子咳出后所出现 的环状或管状支气管增宽阴影需与支气管扩张区别。
胸腔积液
对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。 Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.
10.6(25)
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特征性影像学表现
结节 晕征 空洞（空腔） 空气新月征 出血性梗死灶
• 非特征性临床或影 像学表现
鉴别霉菌球：有无组织侵犯和坏死
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慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）肺实变：呈边界清晰的团块状影，内部密度偏低，增强扫描无 强化坏死改变显示清晰
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气道侵袭的曲霉菌病 Airwayinvasive Aspergillosis
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临床特征侵袭性曲霉病患者CT检查的表现
影像学特征
结节(直径≥1cm) 晕轮征 实变 结节，梗塞形成
发生百分比(%)(n=235)
94.5(222) 60.9(143) 30.2(71) 26.8(63)
空洞性病灶
空气支气管像 成簇的小结节(直径<1cm)
20.4%(48)
15.7(37) 10.6(25)
肺曲霉病的分型与影像诊断
王敏君
南昌大学第一附属医院
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最常见的病原菌是烟曲菌（aspergillus fumigatus fresenius）, 少见者为黑曲菌 （aspergilus niger van Tieghem）和黄曲菌 （aspergilus flavus link）。
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肺结核并支气管播散（三多三少）
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树芽征
细支气管炎----树芽征
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支气管肺炎（支原体肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血杆菌、绿脓 杆菌、炎阳杆菌等） 因为气道反应壁、粘膜壁、呼吸性支气管及邻近肺实质渗出， 而非干酪性组织，所以结节密度低，边缘模糊，周围伴发磨 玻璃征 49
•空气支气管征 •毛玻璃影 •实变 树 芽征
2016/9/26 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页
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Case

患者，男，42岁，因头晕、乏力2周余于201402-08入我院，入院诊断为急性髓系白血病。
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2014-2-10日片：两肺未见明显异常


曲菌在自然界广泛存在，在腐败有机物及土壤中均 可繁殖，从谷类中常可培养出。 曲菌很少使健康人治病，但痰培养中常可发现。 肺曲菌病的组织学的，临床的，和放射学的表现取 决于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。
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IPA影像改变与感染时间和真菌负荷
播散 实变 结节+晕轮 磨玻璃 树芽征 支气管扩张
结核树丫征特点：小叶中心结节直径约2-4毫米，在病理上为细支气管 肺结核----树芽征 充满了干酪样坏死组织，粘液阻塞形成并伴有支气管壁增厚及扩张等。小叶
结节为中等密度，边缘多较清晰，但发生融合增大倾向时边缘模糊，周围可 伴毛玻璃影。
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支气管播散结核树芽征呈簇装分布（红色箭头所示）
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气管-支气管曲霉菌病

男性，63岁 锅炉工人 发热、咳嗽、咯痰半月 抗生素治疗无效 WBC14-23G,N>90% 院外拟诊肺结核
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Tree-in-bud
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镜下表现
灌洗液培养为曲霉菌 涂片查到真菌菌丝
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对曲霉菌的高敏反应引起。


Ⅰ型变态反应，释放IgG和IgE抗体。 Ⅲ型变态反应，抗体复合物和炎性细胞引起支气 管粘膜和管壁破坏和支气管扩张 大量粘液产生，粘液栓产生。


病理：嵌塞的粘液栓内可见曲霉菌和嗜酸粒细 胞，邻近支气管壁纤维化和慢性炎性浸润，有 大量的嗜酸性粒细胞。 扩张的支气管主要累及段和亚段支气管。
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鉴别诊断


本病的X线诊断依据为空洞或空腔内的球形阴 影，密度均匀，边缘清楚，位置可随体位移动。 查痰找到曲菌对诊断有重要意义。
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过敏性的支气管肺曲霉菌病Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis（APBP)
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万顺华
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曲霉感染
2016/9/26 重症肝炎患者2-18
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CT改变
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39 39
CT改变
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Case
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IPA胸片改变
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IPA CT改变
2016/9/26
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IPA CT改变
2016/9/26
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伏立康唑治疗11d后
2016/9/26
2014-3-25
2016/9/26 68
结节和肿块内出现空气新月征
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2014-4-8日片
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肺部CT表现的演变
晕轮征 实变 空气新月征
D0-7
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D15
D25
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2016/9/26
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—34岁男患，急性淋巴性白血病的大剂量化疗。 3B确诊后8天, 病灶数量和体积增大并伴有晕圈征。 3C 15天后，晕圈征消失，并且所有的病灶减小。 2016/9/26 3D40天后，CT显示病灶完全消失。
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真菌空洞：空洞内一
般有分隔、结节、内有絮 状物
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血管侵袭性曲霉菌病 Angioinvasive Aspergillosis
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侵入血管壁的曲菌病主要发生在免疫抑制患者伴有严 重中性粒细胞减少症。 其他原因：近期针对肿瘤的重度化疗、器官移植后应 用免疫抑制剂，和其他免疫疾病免疫抑制剂用量增加。 尽管有正常的中性粒细胞计数，由于应用大剂量类固 醇，中性粒细胞功能受抑制。 病理：霉菌菌丝阻塞和侵犯了小-中等的肺动脉，形 成坏死性、出血性结节和楔形病灶或出血性的梗死。
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病理改变



大体病理形态上曲菌球灰褐色或褐黄色，质地松脆， 周围有纤维包膜。 镜下见曲菌球是菌丝缠绕形成的团块，并混有坏死的 细胞体和炎细胞。周围有纤维结缔组织和慢性炎症。 洞壁可见丰富的支气管血管增生。 曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔） 内可随体位改变而移动。洞壁上可见草酸钙沉积。
2014-3-10痰培养提示：光滑念珠菌。

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2014-3-15日片： 结节、实变、晕征、 毛玻璃影，出血性 肺梗塞灶
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出现胸腔积液
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换用泰能抗感染，并改伊曲康唑为伏立康唑抗 真菌治疗，患者体温逐渐控制。
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日 片