建设项目环境影响登记表备案表
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建设项目环境影响备案申报表（试行）
填表日期：2016年月日
注：1.该表一式两份，建设单位和环境保护部门各执一份，若版面不够，可以加页附后。
2.表格中一、二、三、四项由建设单位填写，第五项由环境保护部门填写。
3、申报人应如实申报，并在项目建设和运行中自觉按照法律、法规要求履行环保责任。