肩关节脱位手法复位附图

肩关节脱位复位手法

肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。骨科医生必须掌握多种复位方法，针对特定的患者选择最佳的复位方案。

病理解剖

肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表1）。

静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。

肩部的静态约束结构包括：喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，

年) 与Danlos(1908 年) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤先天性结缔组织发育不全综合征是由Ehlers(1901) 与Danlos(1908) 提出，指有皮肤和血管脆弱，皮肤弹性过强关节活动过大3 大主症的一组遗传性疾病。）

超过96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。

Hill-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的40% 至90% 和习惯性肩关节脱位的100%。影响前方肱骨头的反-Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位的86%。

影像学评估

照片检查对于诊断肩关节脱位必不可少。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的X 线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。

腋窝X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。为了拍摄腋窝X 线片，患者

急诊处理

肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。

复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位被很及时的处理，那么可以在不使用局部麻醉药物的情况下进行复位。但是如果患者不能放松或者肌肉处于痉挛状态，那么复位往往会比较困难而需要进行麻醉下复位。

在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有2 种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静

阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。

图1?牵拉- 对抗牵引复位方法的照片。在患者腋下放置床单，由助手牵拉或绑在床上对抗复位过程中的轴向牵拉力

椅子复位法

这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图2）。首次介绍该方法文献报道了73％的成功率。Westin 等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了97%，118 例复位中有110 例不需要麻醉。

法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。

图3?肩关节前脱位的Stimson 复位法示意图。患者俯卧，在腕关节或肘关节栓系重物。Milch 复位法

Milch 复位法是在1938 年被描述，其原理在于重复损伤过程。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。

当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。文献报

4）。

Spaso 复位法

Spaso 复位法最初是在1998 年被描述，患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。文献报道的成功率在68% 至88% 之间。

图5?Spaso 复位方法照片。轻微外旋的情况下垂直牵引患肢。但是必须维持肩胛骨紧贴床板。

Eskmo 复位方法

Eskmo 复位方法发源于格陵兰岛，在1988 年被首次报道。患者侧卧位，术者握持患肢垂

Sayegh 等人描述了治疗肩关节前脱位的Fast,Reliable,?and?Safe?(FARES) 复位方法。在该方法中，患者仰卧，医师站在患侧（图7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直

抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展120°时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。

图7?快速、可靠、安全的复位方法照片（Fast,Reliable,?and?Safe?(ARES）。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动（橙色箭头），同时逐渐加大肩关节的外展和外旋（蓝色箭头）。注意：在患者腋窝部位没有床单来对抗牵引。

肩关节后脱位和复位方法

肩关节后脱位在肩关节脱位中的发生率低于3%。肩关节后脱位常常会被漏诊和误诊，因此，需要进行细致的检查。肩关节后脱位好发于35 岁至55 岁的男性。创伤性脱位几乎占到肩关节后方不稳的一半。在一项关于肩关节后脱位的系统回顾文献中，34% 的后脱位与癫痫发作有关。肩关节后脱位是很难被诊断出来的。但是，也会有肩部后方突起、前臂固定内旋和外展的表现（图8），同时也存在肩关节的主动和被动活动受限。

图8?肩关节后脱位的前后位X 线A 和腋位X 线B, 在前后位X 线片上肱骨内旋，肱骨近端呈现灯泡征这一肩关节后脱位的典型表现