药理作用和临床应用

药 理 学
[不良反应]
1．电解质紊乱 以低血钾较常见。服药期间应注意补钾或与留钾利尿药 合用。
2．高尿酸血症
3．高血糖 噻嗪类可降低糖耐量，升高血糖，可能与其抑制胰岛素分泌 及抑制肝细胞内磷酸二酯酶，增加 cAMP ，促进糖原分解有关。糖 尿病患者慎用。 4．脂肪代谢异常 可升高血浆低密度脂蛋白—胆固醇、总胆固醇、三 酰甘油水平和降低高密度脂蛋白水平。 5．其他 可增高血浆尿素氮水平，加重肾功能不全，严重肾功能不全 者禁用。
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[药物相互作用] 1.噻嗪类与奎尼丁合用可引发扭转型室性心动过速； 2.与氯磺丙脲合用可减弱后者的降血糖作用。 3.吲哚美辛减弱氢氯噻嗪的作用。 4.皮质激素和两性霉素B可加重氢氯噻嗪所引起的低血钾。
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氯 酞 酮(chlorthalidone，氯噻酮) 为非噻嗪类利尿药，其作用及作用部位与噻嗪类相似，利 尿强度亦与氢氯噻嗪相当。但其对碳酸酐酶的抑制作用比 后者强70倍。该药起效慢，口服后2小时显效，6小时达高 峰，持续时间为48～72小时。口服吸收率 60％一70％， 部分在肝代谢，约65％以原形从尿中排泄，t1/2为40～50小 时。此药可通过胎盘进入胎儿体内，孕妇及哺乳期妇女禁 用。其他不良反应及注意事项同氢氯噻嗪。
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2．降血压作用 氢氯噻嗪为治疗高血压的基础药物，常与其 他抗高血压药合用，增强疗效，减少不良反应。 3．抗利尿作用 应用氢氯噻嗪治疗尿崩症病人，可使尿量明 显减少，症状减轻。其作用机制未明，可能与药物抑制肾 小管上皮细胞内磷酸二酯酶，提高远曲小管及集合管对水 的通透性有关。此外，噻嗪类通过促Na+排泄，降低血浆渗 透压，从而改善烦渴，减少饮水量，也有利于减少尿量。
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[不良反应] 两药大剂量或长期服用可引起高血钾，肾功能不全、 糖尿病及老年患者易发生，宜慎用。两药均可引起恶 心、呕吐、乏力、头痛、眩晕等。氨苯蝶啶还可抑制 二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏；肝硬化病人服用易 致巨幼红细胞性贫血，偶见高敏反应及肾结石形成。
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三 脱 水 药 脱水药是一类能提高血浆渗透压，使组织脱水的药 物。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。此类药物 在体内不被代谢，易经肾小球滤过，且不被肾小管重 吸收，产生渗透性利尿，故又称为渗透性利尿药 (osmotic diuretics)。
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[药理作用和临床应用] 两药均能选择性阻断远曲小管和集合管上皮细胞管腔 膜上的 Na+通道，抑制 Na+的重吸收，两药与螺内酯均 减少K+ 分泌，统称为留钾利尿药。因其作用机制不同于 螺内酯，对切除肾上腺的动物仍有利尿作用。大剂量时， 也可阻止Na+- H+ 、 Na+- Ca2+交换，使尿钙排出减少。 常与排钾利尿药合用，用于治疗心力衰竭、肝硬化和肾 炎等引起的水肿。
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[临床应用] 用于治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝 硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。因其 抑制 Na+再吸收量不到3％，利尿作用较弱，较少单 用。常与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用以增强利 尿效果并减少K+丢失。
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[不良反应] 长期或大剂量应用可引起高血钾，肾功能不良者易发
生。少数患者可引起内分泌系统紊乱，如月经不调、
更年期阴道出血、女性多毛、性欲减退、男子乳房女 性化等。
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氨苯蝶啶和阿米洛利 氨 苯 蝶 啶 (triamterene ， 三 氨 蝶 啶 ) 和 阿 米 洛 利 (amiloride ，氨氯吡脒 ) 均为远曲小管和集合管上皮细 胞Na+通道抑制剂。
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[药理作用和临床应用] 1．利尿作用 主要作用部位在远曲小管初段，与小管 腔侧膜上 Na+-2Cl- 同向转运体竞争 Cl- 结合点，抑制同 向转运体的功能，减少Na+、Cl-的重吸收，增加尿量。 适用于各种类型水肿的治疗，为轻、中度水肿的首选 药。对轻、中度心源性水肿，此类药物能有效减轻或 消除水肿，降低血容量，减轻心脏前负荷，改善症状。 对肾性水肿的疗效与肾功能损伤程度有关。对慢性肝 病引起的水肿疗效较差。
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[药理作用] 螺内酯通过与醛固酮产生竞争性拮抗发挥利尿作用。 已知醛固酮从肾上腺皮质释放后，能进入远曲小管细 胞，并与胞浆内醛固酮受体结合形成醛固酮-受体复合 物，后者通过引起醛固酮诱导蛋白表达而激活管腔膜 Na+通道，增加管腔膜对 Na+的通透性。螺内酯的化学 结构与醛固酮相似，可与其竞争醛固酮受体，对抗醛 固酮调节 Na+ 吸收和 K+ 分泌的功能，表现出排钠留钾 作用。
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第 二十六 讲
主讲教师： 李 晶 主讲单位： 吉林大学基础医学院 共 药理教研室 计： 48学时
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(二)中效利尿药 噻嗪类(thiazides) 是临床广泛应用的一类口服利尿药和降 压药。 这类药物均有一个苯噻嗪核和磺酰胺基团。氢氯噻 嗪最为常用，又称双氢克尿噻（hydrodiuril）。
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[体内过程] 氨苯蝶啶口服能迅速吸收，口服吸收率和生物利用 度均约为50％，服用后2—4小时起效，6小时达血药峰 浓度，作用维持 12—16 小时。在肝代谢，代谢物有活 性，大部分以原形和代谢物经肾排泄。阿米洛利口服 后仅有 15％～20％被胃肠道吸收，生物利用度50％， 服用后2小时显效，6小时达高峰，维持12~24小时。大 部分以原形由近曲小管分泌排泄，t1/2为6—9小时。
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(三)低效利尿药 此类利尿药作用弱，排 Na+ 效能仅占原尿 Na+ 量的2％。 常与其他利尿药合用，增强疗效，防止低血钾。 螺 内 酯 螺内酯 (spironolactone ，安体舒通 ) ，是人工合成的甾 体化合物，其化学结构与醛固酮相似。
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[体内过程]
口服吸收迅速，吸收率60％～ 70％，90％药物与血浆 蛋白结合。该药起效缓慢，服药后24小时见效，48— 72 小时才达血药峰浓度。作用维持时间较长，停药 2—3天后仍有利尿作用。大部分在肝内代谢，其代谢 物坎利酮仍具有活性， t1/2 约 16.5 小时，部分药物进 入肝肠循环。