心脏外科术后监护(讲稿)

体外循环及术中监护

一、体外循环的概念

体外循环（extracorporealcirculation）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cadiopulmonary bypass），这种人工装置称为人工心肺机（artificial heart-lung machine）。

二、心肺转流的术中监护

由于心肺转流对机体的影响极大，因此需密切监测各项生命体征、血气和电解质等。

1.体温体温的监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度和水温，必要时监测四肢末梢温度和心肌温度。一般要求水温与血温的温差小于10℃，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5℃，鼻咽温大于36.5℃。

2.血压在转流中需持续监测动脉血压，一般采用桡动脉或股动脉插管进行直接监测，在转流中测得值为平均压。一般成人维持在50～80mmHg ，小儿30～70mmHg。

3.中心静脉压通常中心静脉压是指右心房的压力，一般可用靠近右心房的腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，可以了解有效循环血量，判断右心功能。

4.尿量由于预充中的血液稀释，通常尿量较多，不少于1ml/kg•h。

5.血气分析和电解质的监测在心肺转流中，需密切监测血气分析和电解质的变化。在电解质的监测中，尤其要注意血钾的水平，因其过高或过低常可导致心律失常或心脏复跳困难。

6.其它监测在心肺转流中，还要注意监测激活全血凝血时间（ACT）等。正常值90~130秒，是监测肝素抗凝效能的指标。体外循环时，应维持ACT500~600秒。

第二节心脏外科术后监护

心脏外科手术种类繁多而复杂，加之心肺转流和低温麻醉的影响，以及手术本身对心脏的损伤，术后往往出现复杂的病理生理变化，因此术后监护是至关重要。

一、体温

由于术中低温麻醉的影响和心肺转流中产生的炎性介质的作用，病人术后回到监护室后多数会出现体温的变化。

1.保暖采用术中低温麻醉的病人，在手术心肺转流结束复温时，一般将肛温恢复至36℃左右。进入ICU后，由于末梢循环未完全开放，往往会出现四肢温度偏低。因此，病人回到ICU前，应备好保暖设备，如热水袋、电热毯，必要时备暖箱。尤其要注意四肢末梢的保暖。当肛温恢复至38℃时，即可停止保暖。

2.降温当病人体温恢复以后，由于心肺转流中炎性介质的作用，病人多数会出现体温升高。当肛温高于38.5℃时，应开始给予降温处理，禁用阿司匹林降温、禁擦拭肢体末端。

3.注意四肢末梢的温度当肛温正常而四肢末梢温度较低时，往往预示末梢循环不良，是应用血管扩张药物的指征。一般肛温与四肢末梢的温度相差不超过

0.5℃。

二、循环系统的监护

心脏直视手术后的病人，早期可出现有效循环血量的不足、心肌损害和外周

血管阻力的改变等。

1．血压监护血压是评价循环系统功能的重要指标，术后早期需进行持续监测。临床上常采用有创血压监测或无创血压监测。

（1）高血压：原因如麻醉和心肺转流的影响，术后早期的麻醉初醒状态、低体温所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用正性肌力药物过多等，以及某些疾病本身因素，均可导致血压升高。

（2）低血压：原因：血容量不足是最常见的原因；心肌收缩力下降、心功能不全；心包填塞也是心脏手术后血压下降的常见原因，主要表现为原本较多的引流液突然减少甚至消失，中心静脉压进行性升高而血压持续下降、脉压减小，尿量减少；各种类型的心律失常；其它药物影响、酸碱失衡等，也可以导致血压下降。

2．心电监测心脏外科术后容易发生各种类型的心律失常。

在心脏外科术后，心率的监测也非常重要。心率过快或过慢都可影响心排血量，正常成人应维持在80～100次/min，婴幼儿100～160次/min，儿童80～140次/min。

3．中心静脉压心脏外科术后要常规监测中心静脉压，一般采用上腔或下腔静脉的压力，以判断右心功能、循环负荷和有无心包填塞。

4．末梢循环皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜色和弹性及毛细血管的充盈度可以反应外周循环状态，因此应密切观察。当四肢末梢的温度与肛温之差>0.5℃时，应考虑末梢循环不良。

三、呼吸系统的监护与管理

（一）呼吸系统的监测

1.注意观察呼吸频率、幅度、胸廓运动、自主呼吸情况、有无呼吸困难、缺氧等表现。

2.血气分析心脏外科手术后的病人早期要定时监测血气分析，尤其是实施

辅助通气的病人。主要监测项目PaO

2、PaCO

2、

SaO

2

、BE、血液pH值等。

3.经皮血氧饱和度监测通过脉氧仪持续监测血氧饱和度，使用简便，无创伤，但不能完全代替血气分析中的SaO

2

。

（二）呼吸道的管理

1．确定位置，妥善固定病人返回ICU后，护士首先与麻醉师一起检查气管插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音是否对称、清晰，测量并记录气管插管距离门齿的距离。之后检查气管插管固定是否牢固，必要时用绷带等物品固定于颈部，注意松紧适度。然后与呼吸机连接，进行机械通气。如果病人躁动，不能耐受，可遵医嘱给予镇静剂，常用药物有吗啡0.1～0.2mg/（kg.次）。

2．保持呼吸道通畅一般病人返回ICU，循环功能稳定后，即可进行吸痰，一般每2～3小时一次，每次吸痰都要观察并记录痰液的量、颜色、性质和粘稠度。在吸痰过程中注意密切观察心率、心律、血压等变化，如有异常则立即停止吸痰。注意吸痰时先进行气管插管内吸引，再进行口腔和鼻咽部的吸引，切忌顺序倒置。

3．气管插管的拔除当病人神志清醒，呼吸平稳，循环功能稳定，无其它严重并发症时，可考虑停止机械通气，拔除气管插管。

四、中枢神经系统的监护

1.意识观察并记录意识是否正常，神志是否清醒及障碍的程度，有意识障碍时，病人可表现为烦躁、兴奋、谵语，严重时可发生昏迷。