不明原因发热患者的处理

一。我们的身体借由升高体温来调动自身的防御系统杀死
外来病菌（一般来说，病菌在３９℃以上时就会死亡），从而减 少机体面对的病原体数量、缩短疾病时间、增强抗菌药物的 效果。体温的升高也可使病原体的酶或毒素失活，而且加快 体内化学反应速度来提高免疫反应水平。免疫系统加快攻 击病原体，缩短感染的过程。所以一旦发热，应该注意休息， 防止机体被进一步破坏，同时有更多的体能来对付感染。 ２．对症支持治疗：长期发热的患者，尤其是高热患者，
寒战反应，降温速度一般以ｌ ｈ降１℃为宜，体温下降到
３７．５。Ｃ后，要继续观察４～６ ｈ，待病情稳定，体温维持在３７— ３７．５℃后停机。 （４）冷盐水灌肠法：可用冷生理盐水（３０—３２℃）反复多 次清洁灌肠，对感染性发热尤其疑为中毒型痢疾者更为适 宜，既可降温，又便于取粪便标本送检。 注意事项：对有出血倾向、皮疹、皮下出血点及伴有皮肤 性损害的患者禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，以免加重 出血症状。采取降温措施３０ ｍｉｎ后测量体温，同时要密切 观察患者血压、脉搏、呼吸及神态变化。使用冰块降温的患 者要经常更换部位，防止冻伤。应用医用冰毯降温的患者， 体温探头应放在直肠或腋中线与腋后线中间为宜。 ４．药物治疗：给予非甾体类消炎药物（ＮＳＡＩＤｓ）治疗控 制症状，这种治疗在某些情况下如炎症性疾病时是有益的。 有时患者对ＮＳＡＩＤｓ的反应能够帮助医生区分肿瘤性疾病 和其他引起ＦＵＯ的疾病。 （１）阿司匹林：抑制中枢前列腺素（ＰＧｓ）合成而发挥解 热作用，降低发热者体温，对体温正常者无影响。其退热作 用为非特异性。儿童每次按体重５～１０ ｍｓ／ｋｇ，或每次每岁
定个体化的处理和治疗方案。对于发热原因诊断不明、临床 稳定的患者，观察体温和病情的变化是合理的。在观察期间
一定要重新评估患者的病史和体格检查，回顾性分析既往的 资料，再考虑还应该进行哪些必要的检查。目前对ＦＵＯ还 没有相应的指南提供临床参考。研究发现，诊断不明确的 ＦＵＯ患者的５年病死率仅有３．２％＿２ Ｊ。多数诊断不明的 ＦＵＯ会自发缓解，所有这些均表明其预后良好口Ｊ。在未明 确诊断之前，对ＦＵＯ患者的处理应遵循以下原则。 一、注重病原学检查的重要性 绝大多数ＦＵＯ患者均不同程度地接受过抗菌药物治 疗，因此对于感染性疾病的诊断更需要明确相应的病原体， 凡是可能和感染相关的体液、分泌物等均应送相应的检查， 如血培养等，尽量做到目标治疗，这样既减少了由抗菌药物 引起的病原体耐药的产生和培养阳性率的降低，又减少了药 物的不良反应，还减轻了患者的经济负担。但对于病情较重 的高热患者，当疑为细菌感染所致高热时，应采集各种培养 标本后才给予相应抗菌药物经验治疗。４ Ｊ。临床不稳定或中 性粒细胞缺乏的患者需要起始合理的抗感染治疗。结核病 流行地区、怀疑结核诊断但不能确诊时可给予经验性抗结核 治疗，但应注意利福平即使是在非感染性病因的情况下也能 抑制发热，一旦超过６周患者体温仍不能明显下降时应考虑 可能诊断有误，并停止药物治疗ｐ Ｊ。 二、慎用糖皮质激素类药物 糖皮质激素药物对无论何种病因引起的ＦＵＯ患者均有
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１５．１１．０１８ 作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院感染内科Ｅｍａｉｌ：ｚｈｅｎｇｙｉｎｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ
体温将蒸发这些水分，有助于散热。 （２）湿敷法：分为冷敷和热敷。冷敷即在额头、手腕、小 腿上或颈、腋窝、腹股沟等血流丰富的部位各放一块湿冷毛
万方数据
史堡豳型盘查呈Ｑ！ｉ生！！旦筮丝鲞筮！！塑垦地！』！！！！望堕型：堕！！竺塾竺！Ｑ！！：！堂：塾：盟生！！ 巾或毛巾包裹的冰袋，其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达 到体温时，应换一次，反复直到烧退为止。也可将冰块包在 布袋里，放在额头上。对于体温不是太高者，可以采用热敷
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痛，可间隔４～６ ｈ重复用药１次，２４ ｈ内不得超过４次。 （６）洛索洛芬钠片（乐松）：出现发热时成人：１次６０ ｍｇ，原则上每天２次。不宜空腹服药。 （７）中药：安宫牛黄丸：口服，１次１丸，１ ７欠／ｄ；小儿３ 岁以内１次１／４丸，４—６岁１次１／２丸，１次／ｄ；或遵医嘱。 ５．注意事项：退热药和物理降温法不能同时应用，因为 两种方法的降温机制截然不同。使用退热药后，患者表现为 全身血管扩张，毛孔张开，出汗增加，达到降温目的。应用物 理降温方法，一般是由于冷的作用使局部血管收缩，热量经 传导散热，而达到降温目的。如果使用退热药后马上又使用 物理降温，就会使扩张的血管立即收缩，汗毛孔关闭，出汗停 止。退热不但受到影响，而且患者会感到很不舒服。一般是 应先采用物理降温的方法，如体温不降，经１—２ ｈ后，再使 用药物退热。 原则上不能长期使用一种ＮＳＡＩＤｓ。应注意每种药物的 不良反应。根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最 低有效剂量，可以使不良反应降到最低。 值得注意的是，有时ＮＳＡＩＤｓ改变了发热的本来面貌， 影响诊断与预后的判断以及对治疗效果的观察。因此物理 降温对体温较高的患者降温效果比较理想。 四、诊断性治疗 对于ＦＵＯ的患者，确切的病因难以查明，在不影响进一 步检查的情况下，并能排除某些恶性疾病，根据患者的特点 可按引起发热可能性最大的病因进行诊断性治疗，也就是说 诊断性治疗要满足以下条件：疾病的可能是单一的，所用治 疗的药物机制和作用环节是明确的，所选择的药物是特异 的，判断疾病的治愈标准是已知的和客观的。需要指出的 是，对于诊断性治疗的患者一定要边治疗边密切观察病情变 化。药物剂量一定要合适，疗程足够。目前诊断性治疗最多 的是结核病，其次是疟疾和成人Ｓｔｉｌｌ病。 如果诊断仍不明确，应考虑风湿免疫科、血液科、肿瘤科 和感染科等多专科的进一步评价。 参考文献
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（４）吲哚美辛：又名消炎痛，除抑制ＰＧｓ合成外，还能抑 制多形核白细胞的活动，减少其炎症部位的浸润和释放溶酶 体酶对组织的损伤。每次服２５ ｍｇ，２—３次／ｄ，饭时或饭后 立即服（可减少胃肠道不良反应）。 （５）对乙酰氨基酚：又名扑热息痛。口服，６—１２岁儿童 １次半片；１２岁以上儿童及成人１次１片，若持续发热或疼
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来退热。用热的湿毛巾反复擦拭患者额头、四肢，使身体散 热，直到退热为止。如果体温上升到３９℃以上，切勿再使用
热敷退热，应以冷敷处理，以免体温继续升高。 （３）冰毯降温法：其降温原理是利用制冷原理将水箱内 蒸馏水冷却，通过主机工作与毯子内的水进行循环交换，使 毯面接触皮肤进行传导散热，达到降温的目的。其降温可 靠，有效率达１００％，并减少患者体内能量消耗，保护脑组 织，减少脑耗氧，保证重要脏器的功能。降温开始可依据患 者机体的反应逐步调节冰毯的温度，避免由于骤然降温引起
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良好的退热作用。目前在某些基层医院对发热患者存在着 滥用糖皮质激素类药物现象，往往掩盖了病情，增加了临床 正确诊断的难度，且长期应用还加重了原有的感染性疾病， 可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散，或诱发二重感染，经 验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的 病情，因此对ＦＵＯ患者，除非高度怀疑结缔组织病如成人 Ｓｔｉｌｌ病，不建议应用糖皮质激素。 三、对症处理 对完成了详细评估仍不能明确诊断的患者有一系列的 措施可供应用∞Ｊ。在制定发热处理方案时，尤其要注意以下 问题： １．不急于降温：如果发热是在患者能耐受的范围内，最 好不要急于应用解热药，因为发热是体内抵抗感染的机制之
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．临床一线中的实践好伙伴．
不明原因发热患者的处理
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发热是临床常见的症状之一，是人体对于致病因子的一 种全身反应。通常认为口温高于３７．３℃，肛温高于３７．６℃ 或一日体温变动超过１．２℃时即为发热。如果发热持续３ 周以上，体温多次超过３８．３℃（肛温），经过至少１周细致的 检查仍不能明确诊断的疾病群称为不明原因发热（ｆｅｖｅｒ
［３］Ｈａｙａｋａｗａ ｏｒｉｇｉｎ：ａｎ ［４］Ｍｅｔｅ
Ｋ，Ｒａｍａｓａｍｙ Ｂ，Ｃｈａｎｄｒａｓｅｋａｒ ＰＨ．Ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ
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ｏｒｉｇｉｎ，ＦＵＯ），习惯称之为发热待查¨Ｊ。
由于ＦＵＯ病因庞杂，临床表现缺乏特征性，实验室检查 有一定的局限性，因此一定阶段难以做到病因处理，往往为 对症处理；但明确病因是治疗本病的根本，对症治疗仅仅是 临时解决临床不适感。常见的病因为感染性疾病、肿瘤、结 缔组织一血管性疾病和其他。近年发热原因始终不明者所占 比例逐渐增多，达２０％～３０％。２ Ｊ。因此在没有明确病因的 情况下，对发热的合理处理十分重要。首先在临床上对任何 一例ＦＵＯ患者都要正确判断病情的轻重，针对不同患者制６０ຫໍສະໝຸດ ｍｇ，必要时４～６ｈ
１次。成人１次０．３～０．６ ｇ，３次／ｄ，
必要时每４小时１次。 （２）萘普生：抑制花生四烯酸代谢，减少ＰＧｓ的合成，解 热作用是阿司匹林的２２倍。对阿司匹林过敏者、妊娠后期、 哺乳期患者禁用本品。１次０．２～０．３ ｇ，２～３次／ｄ。可口 服，开始每日剂量０．５～０．７５ ｇ，维持量０．３７５—０．７５ ｓ／ｄ。 （３）布洛芬：布络芬是前列腺素合成酶的抑制剂，能阻 止花生四烯酸转变成前列腺素Ｅ，从而使下丘脑体温中枢的 ＰＧｓ减少，下丘脑热敏神经元调定点下移，散热过程增强而 起到解热作用，对产热过程并不抑制，对正常体温无影响， 不良反应少，每次ｏ．３ ｇ，每天剂量不超过３．６
由于大量出汗以及体温升高造成的不显性失水，往往有体内 水分不足的现象，甚至有效微循环容量不足、电解质异常如
最常见的低钠低氯等现象，因此保证足够的水分和电解质平 衡非常重要，可给予开水、鲜果汁、菜汁等。另外长期发热使 人体各种营养素代谢增加，体温每升高１℃基础代谢增高 １３％，同时肌肉的兴奋性降低，胃肠蠕动减弱，消化酶分泌减 少、活性降低，影响对食物的消化吸收，所以合理的补充营 养，改善全身营养状况，促进机体康复有重要作用。饮食上 应为高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡， 易于消化的食物。必要时可静脉补充液体、营养物质和电解 质，临床上常给予糖盐水、维生素Ｂ、维生素Ｃ、氨基酸、脂肪 乳以及含有钾、钙等电解质。 ３．物理治疗：物理降温可作为紧急降温的措施，可采用 的方法有： （１）擦浴法：将冷水（２８—３０ｑＣ）或７５％酒精兑１倍水稀 释，用小毛巾蘸湿擦抹头、胸背、四肢以及颈部、腋窝、腹股沟 等血流丰富的部位。若小儿四肢冷或擦抹后皮肤起“鸡 皮”，应改用稍低于皮肤温度的温水擦抹四肢直至回红转暖。