脑血管意外的现场急救技能

脑血管意外的现场急救技能

陈吉相

脑血管意外，又称急性脑血管病，脑卒中。包括缺血性脑血管疾病、出血性脑血管疾病，急性出血性脑血管疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血；急性缺血性脑血管疾病包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。脑血管意外大多起病急，发展快，病情重，若抢救不及时或措施不当，可能会延误最佳治疗机会。对病情危重的患者，甚至会因病情快速进展，危及生命。根据患者发病后不同的表现，对病情快速作出初步的判断，并及时给予适当的现场急救，从而提高成活率、减少致残率、增加治愈率。一句话，时间就是生命。

1.对发病性质的判断

首先要初步判断患者是出血性或缺血性脑血管病：出血性脑血管疾病常在活动中或情绪激动时发病。脑实质出血.多发生于40～60岁的人，多数患者有高血压病史起病急，进展快，常在短时间内发展到严重的程度。常有头晕、头痛、呕吐，严重者出现意识障碍，部分患者出现抽搐，大小便失禁。。可出现病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，眼球凝视麻痹。如病变累及语言中枢出现失语。蛛网膜下腔出血多见于青中年人，多数患者有先天性动脉瘤或脑血管畸形，常有脑膜刺激征。

脑血栓形成的特点有：多发生在65岁以上的老年人，常有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作的病史。病情进展较慢，有的逐渐加重。多在睡眠或休息时发病，常表现为偏身肢体无力或偏瘫，或伴有肢体麻木、失语等，多在24小时-48小时病情达高峰。一般无头痛及意识障碍。

脑栓塞的特点有：起病急，进展快。脑栓塞有心源性和动脉源性两种。心源性栓子常见有：凤心病、房颤、近期心肌梗塞、人工瓣膜、心内膜炎、左房粘液瘤等；动脉源性栓子源有：动脉粥样硬化斑块或狭窄表面形成的血栓和血小板聚集物。脑栓塞患者除偏瘫外，部分患者有昏迷、抽搐，有时还能发现其他脏器栓塞的症状如咯血、血尿等。头颅CT或MRI呈急性多发梗塞，尤其是弥散加权核磁共振（DWI）所显示的急性多发脑梗塞，是栓塞机制的一个标致。

短暂性脑缺血发作的特点有：常有高血压、脑动脉硬化等病史。常突发失语，偏瘫，或肢体麻木，椎基动脉病变表现为眩晕，构音不清，共济失调，吞咽困难等症状，甚至短暂意识障碍。短暂性脑缺血发作不同于脑梗死之处，在于发作时间较短，多为数分钟到一小时内。症状超过2小时脑血栓形成的可能较大。

2.对病变部位的判断

病变位于大脑半球出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍。如果是内囊出血，还可出现同向偏盲。如外侧裂周围病变可出现失语。

脑干病变表现为交叉瘫，即病灶同侧颅神经麻痹，对侧肢体瘫痪。中脑病变损伤动眼神经，病灶侧眼睑下垂，眼球运动障碍，瞳孔散大，光反射消失。桥脑病变。延髓病变

中脑病变：①突然出现复视、眼睑下垂；②一侧或两侧瞳孔扩大、眼球运动障碍、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合

征；

脑桥病变：眩晕、复视、瞳孔呈针尖大小，可有面神经麻痹、听力障碍。双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪，也可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。

延髓病变：①主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍。②轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。

小脑病变，枕部痛、眩晕、呕吐、眼球震颤明显，肢体共济失调等。

蛛网膜下腔出血及脑室系统出血多有脑膜刺激征。

3.脑血管意外的辅助检查

尽可能快速完成相关检查，明确诊断，以利治疗。如怀疑缺血性脑血管疾病应首选MRI,怀疑出血性脑血管疾病首选CT。其他检查包括血常规、血糖、肝功能、肾功能等。

4.脑血管意外的现场急救

脑血管意外抢救要点：根据上述表现初步判断是否脑血管意外，如能确定，就应让患者卧床休息。不要随意搬动病人，并采取适当的抢救措施。

1．保持合适的体位：使病人绝对卧床。脑出血病人头部稍垫高，脑栓塞病人应立即使病人平卧、头稍后仰，以保证脑血回流灌注。

2．保持呼吸道通畅如患者有呕吐，应把患者头偏向一侧，及时清理口鼻腔内的分泌物及呕吐物，防止呕吐物进入气管。当呼吸道阻塞时，应立即清理呼吸道；当出现呼吸骤停时，应立即做人工呼吸。

3. 酌情降颅压，如患者有头痛、呕吐，甚至意识障碍，需要脱水降颅压。并注意纠正水和电解质紊乱。

提示可能存在颅内压增高的下列情况时，采取降颅压措施：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗塞、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗塞。药物可选用20％甘露醇、10％甘油果糖和速尿等，

①20％甘露醇125～250ml，每6～8小时一次，如有脑疝形成征象，可快速加压静脉推注。甘露醇的特点是起效快，用药20—30分钟后颅内压开始下降，可维持4—6小时；冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。

②利尿剂速尿，每次40mg，每日2～4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。

③甘油果糖脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，静脉滴注，成人一般每次200～500ml，每天1～2次，200ml需2.5~3小时滴完，疗程1～2周，计量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。

4.适当用药调整血压在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性。但如降压过度，导致脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。因此，掌握降压的标准及方法非常重要。标准和方法参照美国和欧洲卒中指南。

对于患有慢性高血压病的患者，应将其平均动脉压（MAP）控制在120 mm Hg

以下，但是应避免降压幅度>20%，MAP不应<84 mm Hg。

根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为160/100 mm Hg（或MAP为120 mm Hg，对于没有已知高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95 mm Hg。如果需要治疗，其目标血压为150/90 mm Hg（或者MAP为110 mm Hg）。

对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压

其他需要立即降压治疗的指征：当伴随出现以下疾病时适合立即降压，如急性心肌缺血（虽然极端的降血压对心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓夹层。

自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

①如果舒张压＞200 mmHg或平均动脉压＞150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。

②如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60-80 mmHg。

③如果舒张压＞180 mmHg或平均动脉压＞130 mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：平均动脉压110 mm Hg或血压为160/90 mmHg)，每隔15分钟给病人做一次临床复查。

应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。

静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，

5. 癫痫有继发癫痫者给予抗癫痫药。癫痫发作时酌情予安定肌注或静脉注射，静脉注射时速度要缓慢，注意呼吸情况。

6. 应激性溃疡使用制酸药物。

7.对于缺血性脑血管疾病，首要任务是改善脑血液循环，可使用微循环改善剂及血管扩张剂。使用抗血小板凝聚药物，如口服肠溶阿斯匹林等。阿司匹林，剂量范围100~300mg/d。

8.缺血性脑血管疾病特殊治疗

（1）溶栓治疗由于溶栓治疗有出血风险，治疗前须签知情同意书。

1）静脉溶栓发病在3~6小时内，动脉源性脑梗塞、心源性脑梗塞。尿激酶用法：尿激酶100~150万单位，溶入100ml生理盐水，先静脉推注10%（＞1分钟），余量在1小时内点滴完毕。r-tPA用法：r-tPA总量为0.9mg/kg，用法同尿激酶。

2）动脉溶栓发病3~6小时内的大脑中动脉阻塞和发病<12小时的基底动脉闭塞。r-tPA总量为静脉溶栓用量的1/3左右；尿激酶总量一般不超过50万单位。溶栓药直接向阻塞部位分次注入，重复局部造影。

3）合并用药24小时后重复头颅CT无出血可使用低分子肝素或阿司匹林等抗血小板药物。

4）溶栓禁忌证血压＞185/110mmHg，血糖<50mg/dl或＞400mg/dl，症状