椎管内麻醉常见并发症的预防及处理
37、椎管内麻醉的并发症 徐宁
37、椎管内麻醉的并发症西安第四军医大学西京医院麻醉科（710032）徐宁熊利泽椎管内麻醉包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（脊麻）。
近年来将这两种方法结合起来，出现了脊-硬联合麻醉（CSEA），也已广泛应用于临床麻醉。
本文主要对椎管内麻醉的并发症及其防治措施进行了概述。
一、神经系统1、脊髓损伤穿刺损伤脊髓极为罕见。
若误穿入脊髓或局麻药注入脊髓，可造成严重损伤甚至横贯性损害。
病人立即感到剧烈疼痛，出现完全迟缓性截瘫，偶尔发生一过性意识障碍。
严重损伤所致截瘫预后不佳，病人多死于并发症或终生残废。
脊髓损伤后果严重，应强调预防为主。
Ｌ２以上穿刺时尤应谨慎，出现“落空感”或“负压现象”应停针作注气或水气泡试验，遇异感或疼痛应退针观察。
如果发生截瘫应当早期积极治疗，给予脱水、皮质类固醇、神经营养药及物理治疗等综合疗法。
2、神经根损伤硬膜外麻醉和脊麻均可导致脊神经根损伤，其中硬膜外麻醉更为多见。
这是因为脊麻穿刺在Ｌ２以下进行，所对位置为脊髓圆锥以下的马尾神经，漂浮于脑脊液中，穿刺针不易伤及。
但如果穿刺针偏向外侧，则有可能伤及神经根。
此外，硬膜外导管过硬亦可引起神经根损伤。
临床上表现为相关神经区域的疼痛和功能减退。
神经根损伤后３天内疼痛最为剧烈，然后逐渐减轻，多于２周内缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后均较好。
预防措施除小心规范操作之外，脊麻针突破硬脊膜时可略微旋转前进，减少突然刺破时发生脊神经根刺激症状的可能。
3、硬膜外血肿硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血，出血发生率报道不一（2～25.9%），但形成血肿并出现并发症者很少，约为1:15,0000～22,0000。
值得注意的是，硬膜外血肿在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。
血肿形成的原因有：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压等。
目前对于使用大剂量肝素抗凝的病人可否使用椎管内麻醉尚有争议。
椎管内麻醉并发症常见原因和对策
content
全身毒性反应
·预防
1、遵守临床麻醉操作常规；
2、麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物； 3、早期发现局麻药中毒的症状和体征；
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全身毒性反应
·预防
4、注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采
用局麻药最低有效浓度及最低有效剂量； 5、在无禁忌症情况下，局麻药液中加肾上腺素（5ug／ml）有
·确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影响学检查。
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感染
·危险因素
1、潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；
2、穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； 3、激素治疗、免疫抑制状态(如艾滋病、癌症化疗、器官移植、
慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等)。
content
感染
·预防
1、严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料；
椎 管 内 麻 醉 并 发 症
常 见 原 因 与 对 策
content 内容
椎管内阻滞相关并发症 呼吸抑制 全脊髓麻醉 异常广泛脊神经阻滞 ……
药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
低血压和心动过缓
content
椎管内阻滞并发症
·椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用
以及技术操作给机体带来的不良影响。
超过8％。
content
马尾综合症
·治疗 目前尚无有效的治疗方法，辅助措施
1、早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养； 3、马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需
要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
content
短暂神经症(TNS)
7、术后严密监测直至神经阻滞症状消失。
椎管内麻醉并发症的防治
椎管内阻滞相关并发症--异常广泛的阻滞脊神经
➢ 临床表现：延迟出现（10-15min）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和 瞳孔变化，症状可不对称分布。
➢ 发生原因：a局麻药误入硬膜下间隙； b潜在的硬膜外间隙容积减少（妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等）
➢ 预防：a采用试验剂量 b妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量酌情减少。
椎管内阻滞并发症防治
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症
椎管内阻滞相关并发症
心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 异常广泛的阻滞脊神经 恶心呕吐 尿潴留
椎管内阻滞相关并发症---心血管系统并发症
病因 局麻药特殊神经毒性（利多卡因脊麻发生率高）
患者的体位影响，截石位发生率高于仰卧位； 手术种类，如膝关节镜手术等 穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血
短暂神经症（TNS）
预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。
治疗
1. 出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开 始TNS治疗。
治疗
早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需支持治疗避免感染
短暂神经症（TNS）
临床表现 症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；
大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50~100%的患者并存背痛， 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。 疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。
低有效浓度及最低有效剂量 5. 局麻药中添加肾上腺素（5ug/ml），有助于判断是否误入血管，并减少注
椎管内麻醉并发症的防治(专家共识指南2017)
椎管内麻醉并发症的防治(专家共识指南2017)椎管内麻醉逐渐成为手术和产科麻醉的一个重要手段，效果卓著，但同时也带来了许多潜在并发症。
因此，有必要制定相应的防治措施，以保障患者的安全。
本文将结合专家共识指南，就椎管内麻醉并发症的预防和治疗进行详细阐述。
1. 椎管内麻醉的常见并发症在应用椎管内麻醉后，常见的并发症包括：1.1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是最为常见的椎管内麻醉并发症之一，也是最为严重的一种。
它的发生率为0.1%~0.5%，并且随着年龄的增长而增加。
出血的原因有：穿刺损伤血管、腰部脊骨管狭小、椎管内高压等。
1.2 多汗症多汗症是椎管内麻醉的另一种常见并发症，以不明原因的多汗为主要症状。
多汗的程度和范围不一，有些患者局部多汗，有些则是全身多汗。
预防方法包括利用镇静剂和血管紧张素拮抗剂等药物控制交感神经系统。
1.3 脊髓损伤通过椎管内麻醉进行手术或临床操作时，脊髓损伤可能是一个比较严重的问题。
损伤发生的原因往往是因为病人拟对局部麻醉过度或穿刺施行不当。
有时根据预防性的诊断技术、合适的把握策略和规范化的操作方法，可以有效避免脊髓损伤的发生。
1.4 昏迷椎管内麻醉后，有些患者会出现昏迷的情况。
昏迷的病因非常复杂，不同的因素有不同的作用。
有必要在术前对患者进行评估和筛查，并针对各种应激因素确立治疗方案，以避免昏迷的发生。
2. 椎管内麻醉并发症的防治2.1 蛛网膜下腔出血的防治蛛网膜下腔出血的预防措施包括：加强穿刺技术和材料的监控，避免血管和细胞的损伤，并严格控制椎管内压。
如果出现蛛网膜下腔出血，应立即进行血肿清除。
清除后，注意鼓励患者行动、改善睡眠和肌肉锻炼。
2.2 多汗症的防治多汗症的预防方法包括：通过控制交感神经系统神经元的活性来控制多汗。
利用肌松剂和镇静剂等药物，可以控制交感神经系统的活性，从而降低多汗的程度。
此外，可以对患者进行足够的代谢支持和饮食治疗，以保持正常的代谢水平。
2.3 脊髓损伤的防治对于可能出现脊髓损伤的患者，应该通过术前评估和筛查，确定患者是否适合应用椎管内麻醉。
《椎管内阻滞并发症》课件
椎管内阻滞并发症可分为短期并发症和长期并发症。短期并发症包括低血压、 恶心呕吐、呼吸抑制等，长期并发症包括神经损伤、感染、脊柱畸形等。
发生机制
01
02
03
药物反应
椎管内麻醉使用的药物可 能导致过敏反应、心血管 系统紊乱等。
操作失误
在椎管内麻醉过程中，由 于操作失误可能导致硬膜 外腔出血、神经根损伤等 。
详细描述
脊髓损伤通常是由于穿刺针或导管误入脊髓腔内，导致脊髓直接受损。症状包括 损伤部位的截瘫、感觉丧失、大小便失禁等。治疗需立即进行，包括手术治疗和 康复治疗。
神经根损伤
总结词
神经根损伤是椎管内阻滞的罕见并发症，表现为相应神经根 支配区域的感觉和运动障碍。
详细描述
神经根损伤通常是由于穿刺针或导管对神经根的直接损伤所 致。症状包括损伤部位剧烈疼痛、感觉异常、肌肉无力等。 治疗包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
VS
详细描述
硬膜外血肿通常是由于穿刺针或导管损伤 硬膜外血管所致。症状包括损伤部位感觉 异常、肌肉无力、大小便失禁等。治疗包 括紧急手术清除血肿和止血，以及康复治 疗。
04
CATALOGUE
并发症的预防与处理
术前评估与准备
评估患者病情
了解患者病史、用药史、过敏史 等，评估患者是否适合进行椎管
内阻滞。
完善实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规 、凝血功能、心电图等，以排除潜 在疾病或异常。
签署知情同意书
向患者及家属详细介绍手术风险、 注意事项等，并签署知情同意书。
术中操作规范
严格无菌操作
控制麻醉药物剂量
手术过程中要严格遵守无菌操作原则 ，防止感染。
根据患者的体重、身高和病情，计算 麻醉药物的剂量，避免过量或不足。
《椎管麻醉护理》ppt课件
椎管麻醉技术的 分类和操作方法
椎管麻醉分为硬膜外麻醉和 蛛网膜下隙阻滞麻醉两种， 每种都有其独特的操作方法 和适应症。通过对不同麻醉 方法的比较，可以更好地理 解其优缺点和应用范围。
椎管麻醉在手术 中的应用和效果
椎管麻醉在各种手术中均有 广泛应用，如腹部、胸部、 妇科和泌尿外科等。研究显 示，椎管麻醉具有较好的麻 醉效果，能够有效地减轻患 者的疼痛和应激反应。
熟悉椎管麻醉的术前 评估、术中管理和术 后护理流程。
培训方式与方法
采用理论与实践相结合的方式，进行案例分析和模拟操作。 通过多媒体教学、PPT演示、图片展示等多种手段，使教学内容更加生动、形象。
组织学员进行小组讨论和交流，加强互动和参与。
教育与培训的效果评估
对学员进行理论考试和实践操作 考核，评估其掌握程度和实际操
椎管麻醉的安全 性和并发症
虽然椎管麻醉具有许多优点 ，但也有一些并发症的风险 ，如低血压、头痛、神经损 伤等。因此，在应用椎管麻 醉时，需要严格掌握操作技 巧和适应症，以确保患者的 安全。
发展趋势与展望
01
椎管麻醉技术的 改进和创新
随着医学技术的不断进步，椎管麻醉 技术也在不断改进和创新。未来，椎 管麻醉将更加注重患者的舒适度和安 全性，如采用更细的穿刺针和更精确 的定位技术。
疼痛的目的。
椎管麻醉护理的重要性
椎管麻醉护理在手术中具有重 要作用，能够确保麻醉效果和 患者安全。
通过有效的护理措施，可以减 少患者的不适感和疼痛感，降 低并发症的发生率，提高手术 效果和患者满意度。
椎管麻醉护理还能够及时发现 和处理可能出现的问题，如低 血压、呼吸抑制等，保障患者 的生命安全。
02
术后护理要点
监测患者生命体征，观察有无并发症发 生
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
*
椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
1
2
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6
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4
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3
穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
*
椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
*
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
椎管内麻醉并发症防治专家共识ppt课件
总结词
神经损伤是椎管内麻醉的严重并发症，可能导致长期残疾。
详细描述
神经损伤的原因可能包括直接创伤、缺血或压迫。症状取决于受损的神经，可能 包括感觉异常、运动障碍或反射异常。治疗措施包括药物治疗、物理治疗和手术 。
呼吸抑制
总结词
呼吸抑制是椎管内麻醉的常见并发症，可能导致缺氧和二氧 化碳潴留。
详细描述
术前评估与准备
评估患者全身状况
术前准备
对患者的年龄、性别、体重、基础疾 病等进行全面评估，预测麻醉风险。
确保患者术前禁食、禁饮，准备好麻 醉药品和器械，并告知患者麻醉注意 事项。
了解椎管内解剖结构
了解患者的椎管内解剖结构，包括脊 柱弯曲度、椎间隙宽度等，以选择合 适的麻醉部位。
麻醉操作规范
01
02
病例3
患者因剖宫产手术接受椎管内麻醉 ，术后出现头痛、恶心呕吐等症状 ，诊断为硬膜外血肿。
并发症防治经验分享
预防性措施
术前评估患者情况，了解有无椎 管内麻醉禁忌症，选择合适的麻
醉方法和药物。
术中监测
密切监测患者的生命体征，及时 发现和处理异常情况。
术后护理
定期随访患者，观察有无并发症 发生，及时处理。
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
03
椎管内麻醉常见并发症 防治
头痛
总结词
头痛是椎管内麻醉后最常见的并发症之一，通常在麻醉后24-48小时内出现。
详细描述
头痛的原因可能与脑脊液流失、化学刺激或感染有关。头痛通常表现为额部或 枕部的钝痛，有时可伴有颈部疼痛。治疗措施包括补液、休息和镇痛药物。
神经损伤
下腹部及盆腔手术
如剖腹产、妇科手术等。
椎管内麻醉并发症的防治(专家共识指南)
椎管内阻滞并发症就是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起得生理反应、毒性作用以及椎管内穿刺与置管给机体带来得不良影响。
为明确椎管内阻滞并发症得基本防治原则、降低椎管内阻滞得风险并最大程度地改善患者得预后,中华医学会麻醉学分会特制定《椎管内阻滞并发症防治专家共识》(以下简称“专家共识”)。
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定,不具有强制性,也不应作为医疗责任判定得依据、ﻫ总体而言,椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞生理效应相关并发症、椎管内阻滞药物毒性相关并发症与椎管内穿刺与置管相关并发症三类、ﻫ一、椎管内阻滞生理效应相关并发症(一)心血管系统并发症低血压与心动过缓就是椎管内阻滞最常见得生理效应、不同得临床研究采用得低血压与心动过缓得定义不同,一般而言,低血压定义为收缩压低于9０mｍHｇ,也可定义为收缩压(或平均动脉压)下降幅度超过基础值得３０%、椎管内阻滞中低血压得发生率为8％〜3３％、心动过缓则指心率低于50次/分,其发生率为２%〜13%。
严重低血压与心动过缓会导致心搏骤停,就是椎管内阻滞严重得并发症、１。
低血压与心动过缓得发生机制(1)交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低与回心血量减少,就是最常见得原因。
(2)椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足,引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱,导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓,甚至心搏骤停。
ﻫ(３)Ｔ4以上高平面阻滞,阻断心脏加速神经纤维(发自T1〜T4水平),削弱心脏代偿功能,进一步加重血流动力学得变化。
ﻫ(4)其她因素,如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用;所添加得小剂量肾上腺素吸收入血得β２兴奋作用(扩血管效应);可乐定得α２兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放与直接增加副交感活性等机制,均可引起血流动力学得变化。
ﻫ2。
危险因素(１)引起低血压得危险因素ﻫ① 广泛得阻滞平面、T8以上得高平面阻滞、ﻫ② 原有低血容量。
ﻫ③ 原有心血管代偿功能不全、心动过缓。
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？
老年患者做椎管内麻醉之后会有哪些常见并发症？椎管内麻醉是把麻醉药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，此时可以让人体的脊神经根被阻滞而产生麻醉作用，这属于局部麻醉。
老年患者在做椎管内麻醉后，因交感神经受到阻滞，让阻滞神经支配区域的小动脉扩张而降低了外周血管阻力，并且由静脉扩张而增加静脉系统容量，从而发生血压降低的现象。
这也就是椎管内麻醉后的并发症之一。
那么今天我们就来谈一谈老年患者做椎管内麻醉后都有哪些常见并发症吧！椎管内麻醉并发症的认识椎管内麻醉并发症指的是椎管内注射麻醉药而产生的毒性作用、生理反应与技术操作带给机体的负面影响。
所以，从椎管内麻醉的药物作用机制来看，椎管内麻醉有椎管内阻滞相关并发症；从麻醉药物的毒性作用来看，椎管内麻醉有药物毒性相关并发症；从麻醉技术操作带给机体的负面影响来看，椎管内麻醉有穿刺置管相关并发症。
其中椎管内麻醉阻滞相关并发症包括全脊髓麻醉、心血管系统并发症、尿潴留、呼吸系统并发症、恶心呕吐等。
椎管内麻醉药物毒性相关并发症包括肾上腺素的不良反应、局麻药的全身毒性反应、短暂神经症等。
椎管内穿刺置管相关并发症包括脊髓缺血性损伤与脊髓前动脉综合征、出血、导管折断、感染、椎管内血肿等。
老年患者做椎管内麻醉后的常见后并发症（1）椎管内麻醉阻滞并发症。
如呕吐、恶心等，往往由低血压导致，可使用2.5mg的氟哌利多，减轻呕吐和恶心的反应。
因老年患者的血管弹性较差，对麻醉药不耐受，椎管内麻醉后老年患者极易发生低血压。
在此之前应输入适量的林格氏液。
如果出现低血压，还应及时静脉注射5-10mg的麻黄碱，有心动过缓并发症时可使用0.5mg的阿托品。
老年患者在做椎管内麻醉时往往需要行蛛网膜下腔阻滞，患者骶部自主神经恢复得比较缓慢，特别是在输液过多的时候常出现尿潴留现象，需要导尿。
同时下肢麻醉药未消散、腰麻后，容易使平滑肌舒张，舒张过多也会导致不同程度的尿潴留。
老年患者在做椎管内麻醉后因阻滞平面较高，胸部运动感觉传至神经受到阻滞，继而引发呼吸困难。
椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南
椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南椎管内麻醉是临床上常用的一种麻醉方法，在手术和疼痛治疗中得到了广泛的应用。
但是，椎管内麻醉也有着它的并发症，如头痛、脑脊液漏、神经损伤等，这些并发症严重影响了椎管内麻醉的安全性和有效性。
因此，防治椎管内麻醉并发症成为了临床医生需要面对的难题之一。
为了探讨防治椎管内麻醉并发症的措施，中国医师协会麻醉学分会、中国医师协会神经病学分会、中国医师协会疼痛医学分会等多个学会和机构联合起来，共同制定了《椎管内麻醉并发症的防治专家共识指南》。
该指南总结了椎管内麻醉的常见并发症及其防治方法，具体内容包括以下几个方面：一、头痛的防治头痛是椎管内麻醉最常见的并发症之一，其发生率约为1%~70%。
指南认为，头痛的发生与穿刺方式、针头尺寸、侧卧时间、体位调整等因素有关。
防治头痛的措施包括：选择适当的穿刺方法和针头尺寸、控制穿刺深度、术毕保持尿憋等。
二、脑脊液漏的防治脑脊液漏是椎管内麻醉的另一常见并发症，其发生率约为0.5%~20%。
指南认为，脑脊液漏的发生与穿刺针头损伤、穿刺部位、针头尺寸等因素有关。
防治脑脊液漏的措施包括：选择细针头、尽量避免多次穿刺、注意切口大小，并在切口处缝合。
三、神经损伤的防治椎管内麻醉还有较少见的并发症——神经损伤，其发生率约为1/10000~1/40000。
指南认为，神经损伤的发生与穿刺针头损伤、局部感染等因素有关。
防治神经损伤的措施包括：选择适当的穿刺针头、精心护理穿刺部位、密切观察患者症状变化等。
指南还针对椎管内麻醉操作的注意事项、应急处理及注意事项等方面进行介绍，对临床医师进行指导和规范。
总之，椎管内麻醉是一种重要的麻醉方法，但也有着一系列严重的并发症。
对于医生而言，必须了解这些并发症的防治措施，并在临床实践中加以应用，为患者的安全和治疗效果提供全面保障。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
不能完全消除牵拉反射 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
不能耐受此方法
3. 管理不佳
患者不能合作
局麻药选择、使用不当
有药物过敏 高敏反应者 给药方式不当
辅助用药不当
精品课件
腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
精品课件
硬膜穿破后头痛的治疗
精品课件
4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
精品课件
Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛 持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓 解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉 障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛 ）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因 是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视 觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经( 第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起 眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能 因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导 至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。
精品课件
(整理)椎管内麻醉的并发症
椎管内麻醉并发症的防治（专家指导意见）(征求意见稿)中华医学会麻醉学分会王俊科椎管内麻醉在我国，尤其在基层医院仍是一种广泛应用的麻醉技术。
椎管内麻醉并发症是指椎管内注射药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
椎管内麻醉后发生的永久性严重并发症对病人和麻醉医生来说无疑是灾难性的。
但值得注意的是，与外科操作及体位相关或由于病人潜在疾病所表现出的不良反应，在临床上也时常被误认为是椎管内麻醉的“并发症”。
有关椎管内麻醉并发症的发生情况，在不同地区和不同医疗机构存在着差异，目前尚无全国性的统计资料。
随着近年研究的进展，尤其是循证医学方法的应用，对椎管内麻醉并发症的病因、危险因素以及防治方法有了许多新的认识。
鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出本指导意见，其目的在于普及椎管内麻醉并发症防治的基本原则、降低麻醉风险并最大程度地改善病人的预后。
本指导意见仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
总体看来，椎管内麻醉并发症可分为生理效应相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。
一、生理效应相关并发症（一）血流动力学并发症概述低血压和心动过缓是椎管内麻醉最常见的生理效应。
低血压一般定义为收缩压低于80mmHg（或90mmHg），也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。
椎管内麻醉中低血压的发生率为8%～33%。
心动过缓一般指心率低于50次／分，或心率降低的幅度超过基础值的30%，其发生率为2%～13%。
严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉严重的并发症。
脊椎麻醉（简称脊麻）和硬膜外麻醉心跳骤停的发生率分别为0.6/10000～2.5/10000和0～0.6/10000。
椎管内麻醉中发生渐进性低血压和心动过缓的机制为：①交感神经阻滞引起体循环血管阻力及心输出量下降，进而引起低血压和心动过缓。
T5以下的低平面阻滞，由于阻滞平面以上血管床代偿性收缩以及心脏加速神经未被阻滞，血流动力学变化往往较小。
椎管内麻醉后神经并发症防治
2、 麻醉原因
医源性气体损伤，用阻力消失法鉴别是否到达硬 膜外间隙时，应用无压缩的流体如生理盐水比空 气要精确得多。不幸的是，大量空气注入如超过 10-15ml，注射空气试验阻力消失的办法可能造 成气体神经并发症，另外如果硬膜被意外穿破， 小量空气注入蛛网膜下腔同样会引起不良后果。
2、 麻醉原因
脊柱闭合不全（脊柱隐裂）
这些病例其皮肤或皮下往往存在一些可 觉察的特征，如局部皮肤颜色异常或凹 陷、颊脂垫、皮肤毛从等，麻醉前背部 体检对此应予以重视。由于此类病例腰 段硬膜外间隙往往异常或不存在，应避 免尝试硬膜外穿刺。
脊柱AVMs
大约20%的脊柱AVMs在其相应位置表面 伴有皮肤血管瘤，起到警示作用。在怀孕 后期，激素水平改变、血容量增加促使局 部血管扩张，下腔静脉受压回流受阻使硬 膜外腔静脉压力增高，这一系列改变使这 些脊柱内异常病变开始出现症状。
脊髓供血
正是这15%的少数在动脉长时间受胎头 压迫时有脊髓缺血坏死的危险，头盆不 称，产程延长或需产钳辅助分娩的难产 等情况下，这种危险显著增加。
脊柱闭合不全（脊柱隐裂）
单纯脊柱隐裂不伴有其他异常的发生率 为17%,罕见的脑脊膜膨出的发生率为 0.1%，在这两个极端之间，较少见的异 常脊柱隐裂伴脊髓终止位置过低达L4和 L5脊椎水平，而正常终止应该 在 T12和 T1水平。
1.胎头对下行跨跃骨盆边缘的腰骶神经的机械 压迫；
2.盆腔内髂血管发出的上行向低位脊髓供血的 动脉受压；
3.孕妇脊柱及脊柱内血管畸形； 4.孕妇已有的影响到中枢神经系统的感染或肿
瘤形成。
胎头对腰骶神经的机械压迫
脊髓供血
85％的人阿达姆基维支动脉在T9到L3水平起源上 行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支 相对纤细，其损伤不会引起脊髓永久性的缺血损 伤。15％的人阿达姆基维支动脉起于中到上胸段 水平（平均为T5）并相对细小，而自髂内动脉发 出后经骨盆后壁穿过骶骨翼的前方上行的分支相 对粗大也更为重要，两支供血动脉的重要性逆转。
老年椎管内麻醉的意外及并发症
老年椎管内麻醉的意外及并发症一、脊麻的并发症（一）低血压是最常见的并发症，尤其老年患者血管弹性差，对麻醉药耐受力差，更易出现低血压。
阻滞前输入500～1000ml林格氏可有效预防。
一旦发生可静注麻黄碱5～10mg，伴心动过缓时用阿托品0.5mg。
严重低血压，必要时，静注去氧肾上腺素0.1～0.3mg。
（二）恶心、呕吐常由低血压或迷走神经兴奋所致。
一般用甲氧氯普胺10mg或氟哌利多2.5mg局麻药中加入10μg芬太尼，可减少腹膜刺激所致的恶心呕吐反应。
（三）呼吸困难或呼吸停止由于阻滞平面过高，胸腹部运动的本体感觉传入神经被阻滞，引起呼吸困难。
若平面高达C3阻滞膈神经时，导致呼吸停止。
可给予患者吸氧，必要时给予面罩加压吸氧，或气管插管呼吸支持。
（四）头痛老年人脊麻后头痛发生率低。
16G、20G和25G穿刺针术后头痛发生率约分别为7.5%、5%和1%～3%。
25G穿刺针虽头痛发生率低，但针较细软，穿刺时不易控制进针方向，容易造成穿刺困难。
穿刺针头部呈笔尖形的Whiteacre针，笔尖上有一侧孔，穿透硬膜和蛛网膜时呈扩张型，不切割膜纤维，穿刺孔比较小且易闭合，手术后头痛的发生率约1%，低于传统的头部呈斜面形的穿刺针（Quincke针）。
头痛与体位有关，坐位或直立时加重，平卧位可缓解。
治疗包括：①饮用大量含咖啡因的饮料，如茶、咖啡、可口可乐等；②维生素C 500mg 和氢化可的松50mg加入5%葡萄液500ml静脉滴注，连续2～3天；③必要时静脉输注低渗盐水；④口服解热镇痛药，咖啡因；⑤严重而上述治疗无效者，严格无菌技术下在原穿刺部位硬膜外间隙注入生理盐水或自体血15～20ml，以堵塞硬膜上的穿刺孔。
（五）尿潴留蛛网膜下腔阻滞，骶部（S2～4）自主神经恢复最迟，尤其当输液过度时常发生尿潴留，常需导尿。
（六）背痛主要是由于阻滞时，腰骶部肌肉处于松弛状态，脊椎的生理弧度改变，平卧时间较长后易发生。
一般不需要处理，疼痛严重时，可口服解热镇痛药，但应排除穿刺损伤和局部感染。
椎管内麻醉并发症地防治(专家共识指南设计2017)
椎管阻滞并发症是指椎管注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及椎管穿刺与置管给机体带来的不良影响。
为明确椎管阻滞并发症的基本防治原则、降低椎管阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会特制定《椎管阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专家共识”）。
本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
总体而言，椎管阻滞并发症可分为椎管阻滞生理效应相关并发症、椎管阻滞药物毒性相关并发症和椎管穿刺与置管相关并发症三类。
一、椎管阻滞生理效应相关并发症（一）心血管系统并发症低血压和心动过缓是椎管阻滞最常见的生理效应。
不同的临床研究采用的低血压和心动过缓的定义不同，一般而言，低血压定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）下降幅度超过基础值的30%。
椎管阻滞中低血压的发生率为8%〜33%。
心动过缓则指心率低于50次/分，其发生率为2%〜13%。
严重低血压和心动过缓会导致心搏骤停，是椎管阻滞严重的并发症。
1. 低血压和心动过缓的发生机制（1）交感神经被阻滞后引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因。
（2）椎管阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心搏骤停。
（3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维（发自T1〜T4水平），削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化。
（4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。
2. 危险因素（1）引起低血压的危险因素① 广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。
② 原有低血容量。
③ 原有心血管代偿功能不全、心动过缓。
④ 术前合并应用抗高血压药物或吩噻嗪类药物。
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国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天 内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头 痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般 发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天 内，也有约25%的病例在3天后出现。
4
肾上腺素的不良反应
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3 穿刺与置管相关并发症
1 椎管内血肿 2 出血 3 感染 4 硬膜穿破后头痛 5 神经机械性损伤 6 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 7 导管折断或打结 8 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等
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椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压
麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或 收缩压绝对值低于90mmHg。
处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理： 吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控 制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定 0.1~0.2
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预防：
不要超过局麻药一次限量
局麻药
阻滞方法
普鲁卡因
局部阻滞
丁卡因
表面麻醉
神经阻滞
利多卡因
表面麻醉
神经阻滞
局部浸润
布比卡因
神经阻滞
治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液 ，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇 痛药辅以针炙、中药治疗等。
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等待自行 缓解
药物治疗
硬膜穿破后头痛的治疗
许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行 缓解
药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常 用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（ Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；
椎管内麻醉常见并发症 的预防及处理
陈晶
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椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神 经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞 麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒 性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
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精品课件麻醉选择欠妥
2. 操作不当
2. 脊柱畸形 间隙狭窄 韧带 3. 体位、定位、 操作失误，
钙化 过度肥胖
4. 损伤血管、神经、穿破硬膜，
3. 过去已多次穿刺
5. 置管困难导管误入静脉、椎间
4. 对手术部位范围估计不
孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭
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2、局麻药的全身毒性反应
原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位 血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等 是易发因素。
轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向 障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧 失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增 快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、 HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。
并发症
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椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
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1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
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2 药物毒性相关并发症
1 局麻药的全身毒性反应 2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
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4、神经损伤
主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物 毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有 关。
主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍， 出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的 小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出 现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行 走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等 。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经 后根损伤症状为多。
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Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头 痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天 内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐 、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直 、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的 主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到 PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是 眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时 性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低 频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种 压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起 。
准
折、受压、阻塞，
5. 不能完全消除牵拉反射 6. 硬膜外腔内注入过多气体、液
手术对肌松要求高
体，
6. 不能耐受此方法
3. 管理不佳
7. 患者不能合作
4. 局麻药选择、使用不当
8. 有药物过敏 高敏反应者 5. 给药方式不当
6. 辅助用药不当
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腰-硬联合阻滞的特点
1. 神经阻滞充分，作用时间不受限制 2. 局麻药用量小，中毒反应发生率低 3. 头痛发生率低，可行硬膜外镇痛 4. “不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等
左旋布比卡因 神经阻滞
罗哌卡因
神经阻滞
注药前回吸
避免反复穿刺
限量 1000 mg
40 mg 80 mg 100 mg 400 mg 400 mg 150 mg 150 mg 250 mg
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3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)
Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因 ，
Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是 穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内 粘连的病人更易发生，
国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一 定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生 率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视 为常规。
对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发 生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升 血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量 避免使用麻黄素与多巴胺。
硬膜外腔 充填法
➢最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90% 以上，如无效可重复一次
➢方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml
➢一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防 性应用此方法。
➢注射时如发生后背疼痛应停止注射
➢硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有 菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者