左主干

Best of indications of PCI for LM
• • • • 低危 左室功能正常 非远端和非钙化病变 PCI治疗左主干病变对某些亚组（如开口， 体部和简单分叉病变）可适当扩大适应证， 至少部分UPLM患者应列为Ⅱa类推荐。
Indications of CABG
• • • • （1）LM病重度钙化 （2）左室功能减退 （3）伴糖尿病患者 （4）多支血管病变。
ECG
CAG
CAG
How to choice?
• Medical treatment？ • PCI？ • CABG？
Normal Anatomy
• PCI relying on anatomy of LMCA ->treatment strategy, surgical instrument • CABG not relying on anatomy of LMCA
Angle
Angle
Course
左主干直行
左主干远端成角（分叉前）
Designation of Bifurcation
Designation of Bifurcation
旋支分出为锐角
旋支分出为直角
Designation of Bifurcation
旋支分出为钝角 (angle A)，前降支和回旋支夹角为锐角 (angle B)
• Tamburino等观察了一组11例临床典型的原发左 主干冠状动脉三分叉病变患者 ，结果平均24个月 的随访，TLR发生率27% 和心性死亡率 9%。 • 个20例DES治疗左主干三分叉患者的系列研究 中,Shammas等报到了平均随访9个月，累积 MACE为 29.4%(5.3%心性死亡率) ，急性支架内 血栓ST11.8%。 • 考虑到接受治疗的患者和病变的复杂性，其TLR 发生率尚可接受，安全性不错......不过，还需要 更大样本的研究以及更长的随访以证明上述结果。
Literature Review
• PTCA 1979 Grüntzig High mortality rates and restenosis rates ---why?
• 金属裸支架（bare metal stent,BMS） • 药物洗脱支架（drug eluting stent,DES）
Histology of LMCA
肌性动脉 muscular artery
• 因为它直接来源于主动脉壁，但它的开口 缺乏粘膜外膜。 • 血管中层含有极其丰富的平滑肌细胞和弹 性组织，并由此而引起的主动脉的肌肉细 胞笼罩。 • 弹性元件更丰富这里比在任何其他冠状动 脉分支，而且随着血管走向远端而逐渐减 少。
Left Main Coronary Artery Disease
胡文志
Clinical characteristics
• • • • • • Female，77 y Chest pain for 1 week Hypertenstion 5 yesrs. No smoking history, no DM EF 50% Renal function: normal
Key to success
• Appropriate patient • Appropriate lesion • PCI skill
Pre vs Post
• IVUS • 分数流量储备fractional flow reserve, (FFR) • 光学相干断层扫描（OCT） • MSCT • 心血管磁共振成像(CMR)
Designation of Bifurcation
前降支和回旋支夹角为钝角 (angle B) ;左主干远端和前降支间没有角度 (angle C)
左主干远端和前降支间存在角度 (angle C)
Length and Diameter
Coronary artery malformation
Benign 85%
DES治疗无保护左主干的研究
• 最近的一项DES荟萃分析研究报道,中期随 访（平均随访10个月），其中包括1278名 病人，总死亡率，主要心脏事件和血运重 建率分别为4.9％， 16.3％和6.6％。
• DELFT” (Drug-Eluting stent for LeFTMain) 注358例ULMCA病变患者，这 项研究包括欧洲和美国的七个研究中心, 报 告随访3年心性死亡率和TLR 为9.2% 和 5.8%。
PCI 组（52名）
CABG 组（ 53 名）
生存率 71.20% 75.50%
pห้องสมุดไป่ตู้
0.29
SYNTAX(Synergy between PCI with Taxusand
Cardiac Surgery)
• CABG组(897例)和PCI组(903例） • 主要终点是各种原因导致的死亡，急性心肌梗死， 脑血管事件或随访1年内任何一种形式的血运重建 (PCI或CABG) • CABG组和 PCI 组主要终点事件相似(13.7% vs.15.8%; P = 0.44) • 左主干冠状动脉病变累及两支血管CABG者效果 更好(14.4% CABG vs. 19.8%PCI) 或累及三支 血管者(15.4% CABG vs. 19.3% PCI). • 孤立LM及伴单支病变者,支架置入组MACCE稍低 于CABG组 (7.1% PCI vs. 8.5% CABG)
ULTIMA(无保护LMCA介入治疗多中心评估研究-金属裸支架)
住院病死率 279 13% 低危组150 0 （54%） 1年死亡率 24.2 3.5%
高危组46%的患者是不能手术或是外科手术高风险的
BMS支架PCI治疗ULMCA的系列研究显示再次介入率较 高，约在15％至34％不等（在1-2年的随访)
• 前降支及回旋支独立起源于主动脉左冠窦 • 回旋支异位起源于主动脉右窦 • 冠状动脉异位起源于无冠窦 • 冠状动脉异常起源于升主动脉 • LCX缺如 • 冠状动脉内分流（交通）.
Coronary artery malformation
malignant • 冠状动脉起源于肺动脉
• 左冠状动脉起源于右冠窦,右冠状动脉起源 于左冠窦 • 单支冠状动脉 • 巨大的冠状动脉瘘.
Morpho-functional Assessment of Left Main Coronary Artery Disease
Morpho-functional Assessment of LM
IVUS
Morpho-functional Assessment ofLM
MSCT
• 多中心前瞻性随机研究评估比较了64层多排螺旋CT和传 统的冠状动脉造影检查，其中包括230名胸痛和对冠状动 脉疾病（CAD）中危组，其结果是：在分析每名患者， CCTA与冠状动脉造影相比，在诊断≥50％和≥70％的狭 窄，其敏感性和特异性分别为95％和83％，94％和83％， 而阴性预测值为99％. • CCTA评估左主干非常方便，因为左主干直径粗大，其走 形与扫描方向同轴，左主干相对稳定，从而使之扫描时不 易产生运动伪影.事实上，CCTA已被证明特别是在评估左 主干疾病方面比冠状动脉造影[116]和血管内超声更有效， 而且其敏感性和特异性为100％。
Morpho-functional Assessment ofLM
左主干偏心性粥样硬化病变的横断面显示混合斑块的视觉特征，CT (a) 和IVUS (b). 图中可见外层钙化 (Ca in b) 和内部非钙化层(星号).
Morpho-functional Assessment ofLM
CMR
•
一位患有川崎病的年轻人，显示左主干巨大动脉瘤 (箭头) 。SVC: 上腔静脉; RVOT: 右室流出道.
PCI vs CABG
• 韩国多中心注册研究“MAIN-COMPARE” 提供了 CABG和PCI治疗左主干疾病大样本人群的长期随访比较 数据。542名患者，比较支架植入术与CABG，在接受 BMS和DES支架植入组也通过配对队列分析, 这样就分别 得到207和396例配对患者，PCI组不管是哪一种支架， 只要是经过配对分析后，与CABG相比，两者在死亡率方 面无显著统计学差异。 • (LE MANS,Unpro-tected Left Main Stenting Versus Bypass Surgery)
D-DELFT研究发现
• 伴糖尿病患和不伴糖尿病的左主干病变患 者置入药物洗脱支架1年的MACCE发生率 分别是24%和11.6%（P=0.003），3年的 MACCE事件发生率分别是31%和18.1% （P=0.005）。
左主干三分叉
Mini-crush
药物洗脱支架治疗左主干三分叉病 变的研究