腹膜透析充分性指南(长征医院学习班)

腹透中透析充分性的认识过程（1）
•1980s－2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标
- 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方 式 - 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性
同时发现，2年生存率腹透比血透高
导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格
CAPD KT/Vurea Ccr/1.73m2 CCPD KT/Vurea ＞2.1/wk ＞2.0/wk ＞60L/wk NIPD ＞2.2/wk
Ccr/1.73m2
＞63L/wk
＞66L/wk
DOQI 2000
腹膜功能转运低、低平均
KT/Vurea ＞ 2.0/wk
Ccr/1.73m2
＞ 50L/wk
对照组
腹膜Kt/V 总 Kt/V 腹膜CrCl 总CrCl 1.62 1.80 46L 53L
干预组
2.13 2.27 57L 63L
结果
一年生存率
对照组 干预组 85.5% 83.9%
二年生存率
68.3% 69.3%
结论
增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐 的充分性目标不能提高生存率
（五）中分子大分子物质清除
1.PNA计算
PNA（g/d）=19+0.2134
UA(mmol/L)
UA为透析液与尿量中尿素总量
nPNA nPNA
= PNA/IBW < 1g/kg/d（除外非透析因素）
为透析不充分
2.PCR计算
PCR=
10.76×[
DBUN×VD+UBUN ×VU × 28×10 +1.46 ] 1440
二、PD充分性评估的 方法与标准
（一）PD充分性之临床评估
1.临床表现：

自我感觉良好，有较多的社会适应能力
血压控制良好
体重稳定，机体液体平衡

无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等
2.实验检查

Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/L Hct＞25%（未用EPO情况下）
总住院率：每27病人月一次
KT/V透析充分性多元统计分析
Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年


KT/V<1.7比高于此值者死亡危险高2.3倍
KT/V>1.96并不再增加存活率
Ccr 58L≈ KT/V 1.96
Maiorca R.NDT,95
2. 肌酐清除率
Ccr是CAPD小分子清除良好的指标
三、影响PD充分性的因素
中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素
MMS有效清除与病人生活质量、发病率、 死亡率有关 B12 为 中 分 子 物 质 标 记 物 ， 每 周 清 除 应 ≥30L 腹膜对中分子物质清除优于常规血透
表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率
溶质
尿素
分子量 （D）
60
腹膜 铜仿膜 （L/w） （L/w）
1. 尿 素 清 除 指 数 （ KT/V ） ： Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及 营养状态评估指标
⑴ KT/V 计算方法：
总KT/V=残余肾KT/V+PD KT/V， 一般算周KT/V值
Totol KT/V = KT/VR+ KT/VP
KT/VR= KT/VP=
[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天数 体重（Kg）×0.6（男）或0.55（女） [24hr透析液排出总量×尿素D/P] ×每周透析天数
做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留 8～12小时。将前夜腹透液引流后，病人在平 卧位注入2L 2.5%葡萄糖透析液 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变 换体位
透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测 定透析液中UR，Cr和Na浓度 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来， 并记录引流量
用体表面积校正:
Totol Ccr×1.73m2 患者体表面积
Baxter Healthcare Corporation,94
（2）TCcr/W 临床意义
比TKT/V更准确反映CAPD充分性
与KT/V呈正相关，r=0.71
TCcr/W<50L/W为透析不充分
Relationship between solute clearance and relative risk of death （CANUSA）
（二）腹膜清除率
腹透中不同时刻的溶质清除不尽 相同，故多用平均清除率（C），即 腹膜每分钟清除的含有某溶质的血 浆量表示。
C =
UV PT
C以ml/min表示；U为透出液中某 溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析 周期内的透出液量，以ml表示；P为 某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析 液在腹内滞留时间（包括入液、停留 及出液三个时间），以min表示，C亦 可以L/d计算。
总Ccr=残余肾Ccr+腹透Ccr
由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr= 肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半
所求之总Ccr必需用体表面积校正
Totol Ccr = CcrR+ CcrP
CcrR= CcrP=
[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天数
2
肌酐D/P×24hr腹透液排出总量×每周透析天数
（三）D/P值及PET试验
1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中
的比值，可视作为腹膜对该物质清
除能力的指标。在短时间内D/P值
大时，对该物质清除力大
2.PET试验
是根据腹膜对肌酐及葡萄糖 在4小时的D/P值来评价腹膜对 各溶质及液体的清除能力，可 作为制定腹膜透析方案的指标。
3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议
•2000s KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标 液体清除（>1500ml 每天） 营养评估
（一）PD充分性的定义
PD充分性指在某一透析剂量/方式 时患者在摄入一定量蛋白的情况下，
1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平 2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡
3.透析后安适，长期透析后健康情况改善， 胃纳良好，精神佳，并发症少 4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加


Alb≥33g/L
血清电解质正常 外周神经传导速度正常
表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）
症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠 等 体征：血压控制良好，无明显水肿 生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷 清除率（无RRF）： 期望值 允许值 临界值 不充分 SGA: A-B级 生活质量:高-较高 KT/Vurea ≥2.1 1.9~2.09 1.7~1.89 ≤1.6 Ccr/w· 1.73m2BSA ≥70 60~70 50~59 ≤49
体重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）
*BW为理想体重
BW ×0.6/0.55为尿素分布容积
⑵ KT/V临床意义
由于尿素为单腔分布，易测定，在一 定程度上代表了小分子溶质清除，且与营 养状态有一定关系。
KT/V≥1.8～2.1 透析充分 KT/V＜1.7 透析不充分
患者营养不良,并发症多 分析KT/V时应考虑病人体重、残余肾功能、 营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响
4.腹膜平衡试验说明
计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和 葡萄糖的D/Do值 根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分 为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运 总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄 糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多， 因此血浆蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转 运的病人介于两者之间
Relative mortality risk
KT/V
↓0.1/wk
↑5%
Ccr
↓5 L/wk/1.73m2
↑7%
Churchill DN,JASN,96
结论：
一个大的透析剂量和更好的 生存率、更低的住院率相关。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2
每周总溶质清除目标
DOQI 97倡导
（二）PD充分性评价指标
1.PD充分性的临床标准
2.尿素清除率（C）
3.尿素清除指数 KT/V
4.腹膜平衡试验 PET 5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等
腹透中透析充分性的认识过程（2）
透析充分性的新定义：
需要综合考虑下列因素 溶质清除（中小分子的清除） 减少心血管并发症风险 合并症控制 体液容量控制 炎症和营养 贫血的治疗 血管钙化和钙磷控制
5.根据PET结果调整腹透方案
表2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案
1
6.PET的临床意义
⑴评价转运机制，调整腹透方案
⑵预测透析效果：当高转运变为低转运 或平均转运，提示透析不充分，需增 加透析剂量。如合并有超滤量减少者 提示腹膜受损严重 ⑶确定超滤失败及透析不充分原因
（四）小分子溶质清除率
ADEMEX研究提出挑战
前瞻、随机、对照、干预性临床研究
目的：观察提高PD小分子溶质清除对
CAPD患者生存率的影响
时间：1998.5---2001.5
对象：墨西哥14个城市，24个透析中心，
965名CAPD病人（2L/次，4/次）
分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w)
Baidu Nhomakorabea
ADEMEX两组平均每周清除率
（七）营养状况与透析充分性
营养不良是长期CAPD病人的常见并发症 充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，
体重增加
营养状况是PD充分性的重要指标之一 透析充分时PNA/PCR达标，除外非透析情况
PCR↓是透析不充分的指标


PNA：protein nitrogen appearance PCR：protein catabolic rate
上海长海医院肾内科
郭志勇
随着腹膜透析(PD)方法改进、
插管技术提高、连接系统改良、
透析液质量改善，透析质量在
不断提高，PD作为长期透析成 为可能。
西方资料统计，在CAPD过程 中，合并有透析不充分者高达 49.6%。 有报道，透析开始3个月内， 即有 18%患者出现透析不充分的 征象，3个月以上高达42%。随着 透析时间的延长，这一现象更为 突出。
64 119
高分子合成膜 （L/w）
139
肌酐
维生素B12 药物 β 2-m
113
1355 5200 11800
57
37 17 8
96
27 14 0
126
86 51 38
（六）水清除与透析充分性
水清除是透析充分性及腹膜功能的
重要指标
UF是退出腹透的重要原因
水平衡状态与Kt/V及Ccr相关
图1 不同KT/V组的2年生存率比较
Data from RenJi PD Unit，99
各组间感染率的情况
A组：每30病人月一次 B组：每32病人月一次 C组：每35病人月一次
总感染率：每33病人月一次
各组间住院情况
A组：每21.4病人月一次 B组：每25.5病人月一次 C组：每34.0病人月一次
腹膜功能转运高、高平均
KT/Vurea Ccr/1.73m2 ＞ 2.0/wk ＞ 60L/wk
国内资料与国外相一致
我国患者透析充分性标准Kt/V不应
低于1.7，Ccr不应低于 50L/wk/1.73m2 。
但 是 否 要 达 到 KT/V≥2.0 ， Ccr≥
60L/wk/1.73m2 还希望有更长期更大样 本探讨。
公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量， UBUN 代表尿BUN浓度， VU 代表24小时尿量，计算单位 分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。 不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必 须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的 蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR<1.2g/kg· d为透析 不充分。
部分患者由于残余肾功能丧失及透析不 充分，仍有较高的死亡率 腹透不充分是退出腹透的主要原因
对腹透充分性进行适当评估、适当处理， 对提高腹透质量、提高生存率有重要意 义
内

容
腹膜透析充分性评估标准 PD充分性评估的方法 影响PD充分性的因素 提高PD充分性策略
一、腹膜透析充分性 评估标准
表4 综合性营养评分
4.其他营养不良指数
Salb<4.0g/L
Tf<200mg/dl
IGF-1<200mg/ml
Pre-Alb<30mg/dl或明显下降
体重持续下降或理想体重<85%
皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常
BIA和DEXA测定显示LBM降低
每日蛋白质摄入减少，PCR<1.0g/kg/d