基础护理学医疗与护理文件培训教学课件

一级护理
病情危重，需绝对卧 床休息
①每15～30min巡视患者一次，观察病情及生命体征 变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施， 及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并 发症，满足患者身心需要
二级护理
病情较重，生活不能 ①每1～2h巡视患者一次，观察病情②按护理常规护
自理
理③给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要
tid
每日三次
qid
每日四次
q4h
每4h一次
每晚一次
q6h
每6h一次
每晨一次
am, AM 上午
临睡前
pm, PM 下午
隔日一次
12n
中午12点
每日一次
12mn
午夜12点
缩写 id
H im iv
ivgtt
ac
pc
po
DC
中文意译 皮内注射
皮下注射 肌内注射 静脉注射
静脉滴注
饭前
饭后
口服
停止
18－ 36
1050
1100 1250
1700
1620
2600
2000
115/80 120/80
1
2
3
4
12/E 1400
1 1020
停
18－ 32
18－ 33
护理级别 用药途径、时间
18－ 34
护理级别 特级护理
适用对象
病情危重，需随时观 察，以便进行抢救
护理内容
①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化 ②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时 准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④ 做好基础护理，严防并发症，确保安全
110 36.5
100 36
× ×× ×
·· · ○ ··
·
○
··
· ·· ·
90 35.5
80
物理降温的绘制
18－ 21
18－ 22
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
18－ 54
姓名
日期 月 日 时间
出入水量记录单 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .
摄入物
含水量 （毫升）
排出物
含水量 签名 （毫升）
18－ 55
18－ 56
18－ 57
18－ 58
18－ 59
特别护理记录单
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 病历号 .
日 时 体 脉 呼 血压 入量
出量 病史处理 签
18－ 16
╳ ╳ 医院体温单
姓名 王×× 科别 外科 病室 三 床号 36 住院号 381126
日 期 2011.7.6
7
住院日数
1
2
手术后日数
8
9
10
11
12
3
4
5
6
7
时间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
18－2
18－3
18－ 4
18－ 5
18－ 6
18－ 7
18－ 8
18－ 9
18－ 10
18－ 11
18－ 12
姓名 刘××
表18－1 体 温 单（范例）
科别 骨科
病区 13
床号 1
住院号 20088943
眉栏
40～42℃间
34～40℃间
底栏
18－ 13
18－ 14
18－ 15
18－ 49
正常成年人每日水的出入量
水的入量（ml）
水的出量（ml）
饮水
1000～1300
皮肤不感性蒸 发
500
食物含水 700～900 呼吸道蒸发 350
代谢水
300
粪便排水
150
肾脏排水
1000～1500
总量
2000～2500
2000～2500
18－ 50
18－ 51
18－ 52
18－ 53
18－ 28
大便次数
大便（次） 1
0
※
1/E 0/E
12/E
1
小便（ml）
出入量（ml）
体重（kg）
血压（kPa）
身高（cm）
其他
18－ 29
18－ 30
血压
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（kPa） 120/85
身高（cm）
0
※பைடு நூலகம்
1/E 0/E
手
术 于
41
九时十
分
40.5
40
手术时间的填写
18－ 18
18－ 19
18－ 20
时
间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
摄
氏 41
40.5
40
·
39.5
160
39
150 38.5
140 38
130 37.5
120 37
入 院 于
41 九时十
分
40.5
40
入院时间的填写
18－ 17
╳ ╳ 医院体温单
姓名 王×× 科别 外科 病室 三 床号 36 住院号 381126
日 期 2011.12.30 31
2012.1.1
2
3
4
5
住院日数 8
9
10
11
12
13
14
手术后日数
1
2
3
4
5
时间
4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12
140 38
130 37.5
120 37
110 36.5
100 36
90 35.5
80
· ·○ ··
··
· ○ ·· ·
·
··
○
·
··
·· ··
· · ·······
脉搏曲线的绘制
18－ 23
18－ 24
脉短绌的绘制
18－ 25
18－ 26
16
17
18
18
16
16 16
呼吸的填写
18－ 27
18－ 37
18－ 38
18－ 39
18－ 40
18－ 41
18－ 42
18－ 43
18－ 44
18－ 45
18－ 46
18－ 47
18－ 48
心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧 伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功 能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄 入量和排出量，以了解体内液体平衡状况， 对掌握病情、确定治疗很重要
三级护理
病情较轻，生活能基 ①每日巡视患者2次，观察病情②按护理常规护理③给
本自理
予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要
18－ 35
医院常用的外文缩写及中文意译
缩写 sos
prn St biw
qn
qm
hs
qod
qd
中文意译
缩写
需要时（限用一次） bid
中文意译 每日二次
必要时 立刻 每周二次
900
1050
1100 1250
1700 2600 1620 2000
115/80 120/80
12/E 1400
1 1020
其他
18－ 31
其他
大便（次） 1 小便（ml） 1020 出入量（ml） 体重（kg） 48.5 血压（mmHg） 120/85
身高（cm） 其他
尿管
0
※
1/E 0/E
900