3脑梗死
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FDA给医生提出以下建议： 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败血症和ICU
患者； 肾功能不全的患者避免使用；患者一旦出现肾功能不全，应停用
HES； 体外循环的开胸手术患者应避免使用； 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用；
（三）改善脑血循环治疗
v溶栓
尽快恢复缺血区供血
v降纤
v抗凝
阻止脑梗死进展
Ø 降低LDL-C
稳定斑块
降低事件
（二）抗脑水肿、降颅高压治疗
Ø 脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重 脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病 残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后 48h-5d。
Ø 常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液、 羟乙基淀粉
羟乙基淀粉
v适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液 稀释（ANH）。
脑血栓形成*—70~80% 缺血性卒中即脑梗死 腔隙性梗死—20%
脑栓塞*—15% 出血性卒中 脑出血*
蛛网膜下腔出血
脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血 性坏死或脑软化。
§脑血栓形成 §CT、 MRI显示病灶早 §偏瘫、失语等症状
高血糖 高血压 高血脂
机制
脑梗死
附壁血栓 及粥样硬 化斑块
v 患者：男，46岁。
v 既往史：高血压病病史5-6年。口服“替米沙坦”降压。感冒1周，现已 治愈。
v 主诉：头部不适4天，口角左偏3天。
v 本次发病情况： v 患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。 v 2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉
左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度 影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽 ，中线居中。 v 2014年03月01日来我院急诊，给予“疏血通”、“依达拉奉注射液”、 “醒脑静”、“棓丙酯”治疗。以“缺血性脑血管病”收入院。
阻断钠离子通道，抑制突触前兴奋性氨基酸的释放。 动物实验证实，缺血前后给药均可有效缩小梗死体积。常 见：芦贝鲁唑。
神经保护治疗
4 GABA受体激动剂 GABA是脑内主要的抑制性神经递质，它的作用在于对
兴奋性氨基酸递质起平衡调节作用。GABA受体激活后能抑 制兴奋性神经毒作用。如蝇蕈醇、MK-801等。 5 自由基清除剂
微栓子
血流
阻塞 小血管
血管狭窄
血管痉挛
脑组织缺血、
缺氧导致软
缺
化坏死
血
症
状
症
血流
状 缓
解
血液成 分改变
血流动力 学改变
【治疗】
（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病） （二）抗脑水肿、降颅压治疗 （三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、
扩容、中药治疗）
（四）神经保护治疗 （五）手术治疗 （七）康复治疗
D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同的 血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明确 栓子来源。TCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测50 分钟，未见栓子信号。余治疗同前。
D20：出院。继续口服药物治疗： 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日， 阿托伐他汀钙片 20MG 口服 1/晚； 奥拉西坦 0.8g 口服 2/日； 丁苯酞软胶囊0.2g，口服，3/日。 葛酮通络胶囊 0.5 口服 2/日； 感冒退热颗粒 9g 口服 3/日； 抗病毒口服液 20ml 口服 3/日； 缬沙坦氢氯噻嗪片1片 口服 1/日；
v抗血小板
v扩容
不推荐使用扩容治疗
v中药治疗药物
溶栓治疗
ü在本品治疗后的24小时以内应避免使用阿司匹林或 静脉给予肝素。
ü最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/ 或血红蛋白下降。
溶栓药 机制
用法
必须在发病3h内应用,
阿替普酶 激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg (最大剂量90mg)，
（rt-PA） 结合的纤溶酶原 先静脉推注10% (1min)，
v专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查 无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运 动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射 对称（++），左侧Babinski征（+），右侧 Babinski征（-）。
入院处置
v D1:疏血通 ；肌氨肽苷粉针；丁苯酞 ；阿托伐他汀钙片 ；甲磺酸倍 他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉
2. 氯吡格雷（Clopidogrel）：
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》中推荐意见:
• 药理(1)不作符用合：溶栓抑适制应二证且磷抗酸禁腺忌证苷的（缺A血D性P脑）卒与中患它者的应血在发小病板后受尽早体给的予结口 合服及阿继司匹发林的15A0 D- 3P00介mg导/d。的急糖性蛋期后白可G改P为II预b/防II剂Ia量复(5合0 -物150的m活g/d)化。，因此可
0.15pna 静脉输液 1/日
0.2g
口服
3/日
12mg 口服
3/日
17.5mg 静脉输液 1/日
分类 代表药物 调节指标 服药时间
特点
药物 他汀阿类托伐阿托他伐汀他汀
洛伐他汀
吉非贝奇
普伐他汀
贝丁酸类
辛伐他非诺汀贝特
氟伐他汀
烟酸类 阿昔莫司
瑞舒伐他汀
普罗布考
其他
依折麦布
剂量（mg/d）
LDL还-C可降改善低血（管%内）皮功
v D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CT：未见出血，颅内多发腔隙 性脑梗死。给予安痛定后好转。
心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示：双 侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪肝；X 影响显示心肺未见异常。
v D6:血压160/100mmHg,停用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠；加用 缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片；
阻滞剂在其中起到防止神经元内钙超载，减轻细胞水肿的 作用。代表药物如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等已广泛 用于临床治疗，且作用明显。 2 谷氨酸拮抗剂
细胞外过量的谷氨酸通过刺激特异性受体兴奋突触后 神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终损害细 胞。阻断NMDA受体，同时降低钙离子内流，从而保护神经 元。这些拮抗剂包括依利罗地等。 3 谷氨酸释放抑制剂
特点
注意事项
阿司匹林
预防心、脑血管疾病的发 作及人工心脏瓣膜或手术 后的血栓形成
对血小板产生长效不可 逆的抑制效应
胃肠道反应明显；老年支 扩、肺心病等呼困患者避 免“阿司匹林哮喘”的发 生；定期检测血小板计数 和功能
双嘧达莫
用于血栓栓塞剂缺血性心 脏病
体内PGI2缺乏或使用过 大剂量阿司匹林者无效
；单独应用疗效不佳
v禁忌： －液体负荷过重（水分过多），包括肺水肿 －少尿或无尿的肾功能衰竭 －接受透析治疗病人 －颅内出血 －严重高钠或高氯血症 －已知对羟乙基淀粉和/或本品中其他成份过敏
2013年6月24日，FDA在官网上发布声明指出，由于羟乙基淀粉可以增加 死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，FDA将对羟乙基淀粉发出 黑框警告。
血脂吸附 Ø 血液采集 Ø 血浆分离 Ø 血浆净化 Ø 血浆回输
v 药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶 v 时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内） v 推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，
特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。
抗凝治疗
v 《2010缺血性卒中诊治指南》认为，超早期抗凝不应代替 溶栓疗法。
v 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应 用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华 法林等。
抑制(2血)溶小栓板治疗聚者集，。阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。
(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
•用法双：抗治75疗m：g ，与或不与食物同服。
阿司匹林 + 氯吡格雷
神经保护治疗 具有明确疗效的神经保护剂
1 钙离子拮抗剂 由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道
v 头部MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点 、片状稍长T1、片状稍长T2。
v DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。 v MRA:双侧大脑中动脉M3段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。
v D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀 130/0.4氯化钠；
TC、LDL 10
睡前
能；稳定及缩小斑块；
降低C3-9RP；抑制血小
40
板聚集31
TG、HDL 40 早晚餐前30min
34
TG、TC20-401/日，餐时服
还可降低纤维蛋白原
和3血5尿-4酸1水平
TG、TC40-820-3/日，餐时/餐后 5-10
LDL、TC 2/日，早晚餐时
还2可5降-3低5纤维蛋白和 全3血9粘-4度5
一例脑梗死患者的药学监护
脑血管病
脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是 各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。
1、根据脑功能缺损持续时间： 短暂性脑缺血发作（TIA）*：＜24h 脑卒中（stroke）：＞24h
2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke） 和出血性卒中（hemorrhagic stroke）
活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗
用药目的
药品
抗血小板
硫酸氢氯吡格雷片
改善循环
疏血通注射液
抗凝
阿加曲班注射液
改善侧支循环 尤瑞克林粉针
保护线粒体
丁苯酞软胶囊
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ止晕
甲磺酸倍他司汀片
营养神经
肌氨肽苷粉针
剂量
给药途径 频次
75mg 口服
1/日
6ml
静脉输液 1/日
60mg 泵入
24小时
缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质 产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。超氧化物歧 化酶（SOD）、维生素E、维生素C、谷胱甘肽甘露醇等都 有抗自由基作用。 6 细胞膜稳定剂
动物实验和临床证实，胞二磷胆碱可恢复促进缺血时 神经细胞磷脂的合成，抑制磷脂酶A1、A2的活性，减少花 生四烯酸聚集和乳酸合成，恢复Na+-K+-ATP酶活性，从而 稳定和保护神经细胞膜。
v D10:出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。 v D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药； v D12：加用巴氯芬；复查DWI显示：新发右侧基底节区急性梗
塞。
v D13：查头部CTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热 、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度 测定、氧气吸入:心率：110次/分，血压187/122mmHg,体温 39.9℃，给予异丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后无 明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg。急查血细菌培养及血 细胞分析。10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性粒 细胞 85.8%；淋巴细胞百分比11.1%；中性粒细胞计数 7.0 ；淋巴细胞计数 0.9；血小板263；血细胞压积0.273； ANA+ANA :未见异常。风湿：C-反应蛋白 34.4；肿瘤：正 常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射 液治疗。密切观察病情变化。
其余静滴, 60min滴完。
发病6h内应用,
尿激酶 直接激活纤溶酶原 100万~150万U+NS
（UK）
100~200ml静滴
降纤治疗
《2010缺血性脑卒中诊治指南》中指出：很多研究表明脑梗死急性期 血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋 白原，并有轻度溶栓和抑制血栓的作用。
可预防PTCA术后再
狭窄
与他汀类或贝特类联
1/日，餐前或餐时 用时，调脂作用增强，
不良反应减少
老年人使用他汀类药物治疗的监测
血脂
肝功能
肌酶
肌
TC
ALT
TG LDL
AST
酸 激 酶
HDL
他汀通过多种途径稳定/逆转斑块
他汀治疗
稳定斑块：
Ø 抗炎症 Ø 抗氧化 Ø 减少泡沫细胞形成
不稳定斑块
他汀治疗
逆转斑块，减少脂质核心：
v 凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血 块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无 免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显 著增高。
v 对于卒中的预防：伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法 林口服抗凝治疗，但须定期监测INR值：1.5-3.0
抗血小板治疗
药名
临床应用
心肌梗死、低血压患者慎 用
氯吡格雷
防治因血小板高聚集引起 的心、脑及其他动脉及循 环障碍疾病；预防支架内 血栓形成
老年患者无需调整剂量
PPI制剂（泮托除外）降 低本品疗效
西洛他唑
慢性动脉闭塞症；ADP ＞65%、外周动脉血栓
对血小板聚集作用是可 逆的
具有升血压作用，注意调 整抗高血压药物剂量；严 重肝肾功能不全、白细胞 减少者、过敏体质者慎用
患者； 肾功能不全的患者避免使用；患者一旦出现肾功能不全，应停用
HES； 体外循环的开胸手术患者应避免使用； 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用；
（三）改善脑血循环治疗
v溶栓
尽快恢复缺血区供血
v降纤
v抗凝
阻止脑梗死进展
Ø 降低LDL-C
稳定斑块
降低事件
（二）抗脑水肿、降颅高压治疗
Ø 脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重 脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病 残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后 48h-5d。
Ø 常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液、 羟乙基淀粉
羟乙基淀粉
v适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液 稀释（ANH）。
脑血栓形成*—70~80% 缺血性卒中即脑梗死 腔隙性梗死—20%
脑栓塞*—15% 出血性卒中 脑出血*
蛛网膜下腔出血
脑梗死
脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血 性坏死或脑软化。
§脑血栓形成 §CT、 MRI显示病灶早 §偏瘫、失语等症状
高血糖 高血压 高血脂
机制
脑梗死
附壁血栓 及粥样硬 化斑块
v 患者：男，46岁。
v 既往史：高血压病病史5-6年。口服“替米沙坦”降压。感冒1周，现已 治愈。
v 主诉：头部不适4天，口角左偏3天。
v 本次发病情况： v 患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。 v 2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉
左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度 影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽 ，中线居中。 v 2014年03月01日来我院急诊，给予“疏血通”、“依达拉奉注射液”、 “醒脑静”、“棓丙酯”治疗。以“缺血性脑血管病”收入院。
阻断钠离子通道，抑制突触前兴奋性氨基酸的释放。 动物实验证实，缺血前后给药均可有效缩小梗死体积。常 见：芦贝鲁唑。
神经保护治疗
4 GABA受体激动剂 GABA是脑内主要的抑制性神经递质，它的作用在于对
兴奋性氨基酸递质起平衡调节作用。GABA受体激活后能抑 制兴奋性神经毒作用。如蝇蕈醇、MK-801等。 5 自由基清除剂
微栓子
血流
阻塞 小血管
血管狭窄
血管痉挛
脑组织缺血、
缺氧导致软
缺
化坏死
血
症
状
症
血流
状 缓
解
血液成 分改变
血流动力 学改变
【治疗】
（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病） （二）抗脑水肿、降颅压治疗 （三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、
扩容、中药治疗）
（四）神经保护治疗 （五）手术治疗 （七）康复治疗
D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同的 血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明确 栓子来源。TCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测50 分钟，未见栓子信号。余治疗同前。
D20：出院。继续口服药物治疗： 硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日， 阿托伐他汀钙片 20MG 口服 1/晚； 奥拉西坦 0.8g 口服 2/日； 丁苯酞软胶囊0.2g，口服，3/日。 葛酮通络胶囊 0.5 口服 2/日； 感冒退热颗粒 9g 口服 3/日； 抗病毒口服液 20ml 口服 3/日； 缬沙坦氢氯噻嗪片1片 口服 1/日；
v抗血小板
v扩容
不推荐使用扩容治疗
v中药治疗药物
溶栓治疗
ü在本品治疗后的24小时以内应避免使用阿司匹林或 静脉给予肝素。
ü最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/ 或血红蛋白下降。
溶栓药 机制
用法
必须在发病3h内应用,
阿替普酶 激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg (最大剂量90mg)，
（rt-PA） 结合的纤溶酶原 先静脉推注10% (1min)，
v专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查 无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运 动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射 对称（++），左侧Babinski征（+），右侧 Babinski征（-）。
入院处置
v D1:疏血通 ；肌氨肽苷粉针；丁苯酞 ；阿托伐他汀钙片 ；甲磺酸倍 他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉
2. 氯吡格雷（Clopidogrel）：
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》中推荐意见:
• 药理(1)不作符用合：溶栓抑适制应二证且磷抗酸禁腺忌证苷的（缺A血D性P脑）卒与中患它者的应血在发小病板后受尽早体给的予结口 合服及阿继司匹发林的15A0 D- 3P00介mg导/d。的急糖性蛋期后白可G改P为II预b/防II剂Ia量复(5合0 -物150的m活g/d)化。，因此可
0.15pna 静脉输液 1/日
0.2g
口服
3/日
12mg 口服
3/日
17.5mg 静脉输液 1/日
分类 代表药物 调节指标 服药时间
特点
药物 他汀阿类托伐阿托他伐汀他汀
洛伐他汀
吉非贝奇
普伐他汀
贝丁酸类
辛伐他非诺汀贝特
氟伐他汀
烟酸类 阿昔莫司
瑞舒伐他汀
普罗布考
其他
依折麦布
剂量（mg/d）
LDL还-C可降改善低血（管%内）皮功
v D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CT：未见出血，颅内多发腔隙 性脑梗死。给予安痛定后好转。
心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示：双 侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪肝；X 影响显示心肺未见异常。
v D6:血压160/100mmHg,停用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠；加用 缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片；
阻滞剂在其中起到防止神经元内钙超载，减轻细胞水肿的 作用。代表药物如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等已广泛 用于临床治疗，且作用明显。 2 谷氨酸拮抗剂
细胞外过量的谷氨酸通过刺激特异性受体兴奋突触后 神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终损害细 胞。阻断NMDA受体，同时降低钙离子内流，从而保护神经 元。这些拮抗剂包括依利罗地等。 3 谷氨酸释放抑制剂
特点
注意事项
阿司匹林
预防心、脑血管疾病的发 作及人工心脏瓣膜或手术 后的血栓形成
对血小板产生长效不可 逆的抑制效应
胃肠道反应明显；老年支 扩、肺心病等呼困患者避 免“阿司匹林哮喘”的发 生；定期检测血小板计数 和功能
双嘧达莫
用于血栓栓塞剂缺血性心 脏病
体内PGI2缺乏或使用过 大剂量阿司匹林者无效
；单独应用疗效不佳
v禁忌： －液体负荷过重（水分过多），包括肺水肿 －少尿或无尿的肾功能衰竭 －接受透析治疗病人 －颅内出血 －严重高钠或高氯血症 －已知对羟乙基淀粉和/或本品中其他成份过敏
2013年6月24日，FDA在官网上发布声明指出，由于羟乙基淀粉可以增加 死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，FDA将对羟乙基淀粉发出 黑框警告。
血脂吸附 Ø 血液采集 Ø 血浆分离 Ø 血浆净化 Ø 血浆回输
v 药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶 v 时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内） v 推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，
特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。
抗凝治疗
v 《2010缺血性卒中诊治指南》认为，超早期抗凝不应代替 溶栓疗法。
v 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应 用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华 法林等。
抑制(2血)溶小栓板治疗聚者集，。阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。
(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
•用法双：抗治75疗m：g ，与或不与食物同服。
阿司匹林 + 氯吡格雷
神经保护治疗 具有明确疗效的神经保护剂
1 钙离子拮抗剂 由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道
v 头部MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点 、片状稍长T1、片状稍长T2。
v DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。 v MRA:双侧大脑中动脉M3段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲。
v D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀 130/0.4氯化钠；
TC、LDL 10
睡前
能；稳定及缩小斑块；
降低C3-9RP；抑制血小
40
板聚集31
TG、HDL 40 早晚餐前30min
34
TG、TC20-401/日，餐时服
还可降低纤维蛋白原
和3血5尿-4酸1水平
TG、TC40-820-3/日，餐时/餐后 5-10
LDL、TC 2/日，早晚餐时
还2可5降-3低5纤维蛋白和 全3血9粘-4度5
一例脑梗死患者的药学监护
脑血管病
脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是 各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。
1、根据脑功能缺损持续时间： 短暂性脑缺血发作（TIA）*：＜24h 脑卒中（stroke）：＞24h
2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke） 和出血性卒中（hemorrhagic stroke）
活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗
用药目的
药品
抗血小板
硫酸氢氯吡格雷片
改善循环
疏血通注射液
抗凝
阿加曲班注射液
改善侧支循环 尤瑞克林粉针
保护线粒体
丁苯酞软胶囊
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ止晕
甲磺酸倍他司汀片
营养神经
肌氨肽苷粉针
剂量
给药途径 频次
75mg 口服
1/日
6ml
静脉输液 1/日
60mg 泵入
24小时
缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质 产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。超氧化物歧 化酶（SOD）、维生素E、维生素C、谷胱甘肽甘露醇等都 有抗自由基作用。 6 细胞膜稳定剂
动物实验和临床证实，胞二磷胆碱可恢复促进缺血时 神经细胞磷脂的合成，抑制磷脂酶A1、A2的活性，减少花 生四烯酸聚集和乳酸合成，恢复Na+-K+-ATP酶活性，从而 稳定和保护神经细胞膜。
v D10:出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。 v D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药； v D12：加用巴氯芬；复查DWI显示：新发右侧基底节区急性梗
塞。
v D13：查头部CTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热 、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度 测定、氧气吸入:心率：110次/分，血压187/122mmHg,体温 39.9℃，给予异丙嗪25mg,肌注，柴胡2ml肌注。10min后无 明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg。急查血细菌培养及血 细胞分析。10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性粒 细胞 85.8%；淋巴细胞百分比11.1%；中性粒细胞计数 7.0 ；淋巴细胞计数 0.9；血小板263；血细胞压积0.273； ANA+ANA :未见异常。风湿：C-反应蛋白 34.4；肿瘤：正 常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射 液治疗。密切观察病情变化。
其余静滴, 60min滴完。
发病6h内应用,
尿激酶 直接激活纤溶酶原 100万~150万U+NS
（UK）
100~200ml静滴
降纤治疗
《2010缺血性脑卒中诊治指南》中指出：很多研究表明脑梗死急性期 血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋 白原，并有轻度溶栓和抑制血栓的作用。
可预防PTCA术后再
狭窄
与他汀类或贝特类联
1/日，餐前或餐时 用时，调脂作用增强，
不良反应减少
老年人使用他汀类药物治疗的监测
血脂
肝功能
肌酶
肌
TC
ALT
TG LDL
AST
酸 激 酶
HDL
他汀通过多种途径稳定/逆转斑块
他汀治疗
稳定斑块：
Ø 抗炎症 Ø 抗氧化 Ø 减少泡沫细胞形成
不稳定斑块
他汀治疗
逆转斑块，减少脂质核心：
v 凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血 块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无 免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显 著增高。
v 对于卒中的预防：伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法 林口服抗凝治疗，但须定期监测INR值：1.5-3.0
抗血小板治疗
药名
临床应用
心肌梗死、低血压患者慎 用
氯吡格雷
防治因血小板高聚集引起 的心、脑及其他动脉及循 环障碍疾病；预防支架内 血栓形成
老年患者无需调整剂量
PPI制剂（泮托除外）降 低本品疗效
西洛他唑
慢性动脉闭塞症；ADP ＞65%、外周动脉血栓
对血小板聚集作用是可 逆的
具有升血压作用，注意调 整抗高血压药物剂量；严 重肝肾功能不全、白细胞 减少者、过敏体质者慎用