流行病学实习课要点总结-流行病学

《流行病学》实习课程要点总结——2013级临床医学一专业
陈沛良 流行病学系
实习课程要点
实习一、二 疾病频率测量、疾病的分布
实习一 [课题一]实例：疾病频率指标的选择及意义 【要点】
1.不同发病情况的判别（发病、隐性感染、死亡三种病例）。

2.疾病频率指标的选择：
（1）三大类：发病、患病、死亡与生存。

（2）从指标的定义即计算公式（分子、分母）出发，与指标的适用范围相联系。

★患病率与发病率的区别
观察时间 较短，1个月或几个月 一般1年或更长时间
特点 静态描述
动态描述 影响因素
影响发病率变动的因素，病
后死亡或痊愈及康复情况及
患者病程等
疾病流行情况、诊断水平、
疾病报告质量等
判别发病情况/类型→选择频率指标→指标计算及意义解读。

【解题】
本例可计算的指标：发病率、时点患病率、感染率、死亡率、病死率。

本例不可计算指标：罹患率、续发率、生存率。

（从各指标的适用范围考虑）
Q：期间患病率？
→从定义出发，“期间”调查时间比“时点”长（强调：一次调查时间），本例并不适用。

实习二[课题一、二、三]实例：疾病“三间”分布资料分析
【要点】
1.疾病“三间”分布：时间、地区、人群。

2.结合资料所描述的特征与数据（作图分析非常必要，如折线图等），判别“三间”分布具体类型（★注意：同一分布不同类型之间的区别）。

3.对资料的实际情况具体分析，分析可能原因、提出病因线索。

★流行病学三角：
了解资料的背景资料（所研究疾病的基本情况）→分析具体分布类型（“三间”→具体表现形式）→结合数据的统计图形分析资料在疾病分布上的特征→分析可能原因→提出病因线索。

【解题】
1.根据数据描绘折线图等统计图形，观察整体趋势及细节（如拐点、波动、数据为0时的情况等等），即可得到疾病分布的具体类型。

对数据的描述，需先整体后分段（根据分组情况）。

如问题3、5的分析。

2.从资料提供的指标、所研究疾病的背景，可进一步分析可能原因。

问题1中的指标为病死率，先从该指标的定义出发，根据流行病学三角模型，分析影响分子/分母变化的可能情况，即可得到可能原因。

所提出的病因线索需与所研究疾病的实际情况相符。

问题2中需要结合布鲁氏菌病的背景。

问题4中需了解国家计划免疫的情况：
3.完成上述分析之后，需要进一步查阅相关文献，提出更合理化的病因线索。

实习五病例对照研究
【要点】
1.病例对照研究的设计原理
2.四格表资料的整理与分析（分析性研究、实验性研究资料整理重要形式）。

3.病例对照研究指标的计算与意义： 2、OR、OR 95%CI。

分析资料的设计原理（分组依据与研究因素）→资料的整理→资料的分析（描述研究对象的一般特征→对各组一般特征的均衡性检验→分析暴露与疾病发生的统计学联系强度）。

【解题】
1.★均衡性检验：
本资料以性别为例，整理四格表（分组：病例组/对照组、男/女）。

分析结果说明病例组和对照组在性别构成上一致，具有可比性。

[统计学方法]
根据基本特征的资料类型：
[进一步分析]
若均衡性齐同：按成组资料分析的常规方法，计算χ2、OR、OR 95%CI。

若均衡性不一致时：对该因素进行分层分析或多因素分析。

2.★病例对照研究资料四格表
计算：χ2、OR、OR 95%CI。

结论：拒绝无效假设，即病例组与对照组的暴露率有统计学差异/在统计学上有显著性差异。

Q：OR与RR在什么条件下近似？
→所研究疾病的发病率（死亡率）很低（分析两者计算公式）；所选择的研究对象有很好的代表性。

3.★指标的解读：
联系的“质”与“量”（统计学显著性→强度）
4.成组资料是否可以说明真实联系强度：
（1）从病例对照研究的特点出发：病例对照研究是回顾性的，研究开始时就知道是否患病，这是一种由果推因的回顾性研究。

不符合病因推断的先因后果的时序性。

（2）本资料所得的结论只是一次研究的结果，并不能完全代表总体，可能存在误差。

5.分层资料分析思路：
（1）计算各层的OR：
各层OR的计算结果出现不同情况及进一步分析：
各层间OR接近或一致，应计算χ2总、总OR及OR 95%CI，分析可疑混杂因素是否起了混杂作用。

各层间OR相差较大时，经齐性检验差异有统计学意义，提示各层资料非同质，不宜再计算χ2总
和总OR，而应进一步分析分层因素与暴露因素间的交互作用，可进行多元logistic回归。

（2）计算总OR（各层OR接近或一致的情况下）
比较总OR与分层前OR/粗OR是否存在差异。

本例中，总OR与分层前OR接近，提示无差异。

总OR与分层前OR有差异，可认为存在混杂偏倚。

[本部分为统计学内容，了解思路即可。

]
6.★混杂因素与混杂偏倚（课本P86）：
[概念]混杂偏倚是指由于一个或多个潜在的非研究因素的影响，掩盖或夸大了研究因素与疾病或结局事件之间的联系，从而使连着之间的真实联系被错误地估计。

引起混杂偏倚的因素即为混杂因素。

[条件]混杂因素具备的条件：
（1）必须是所研究疾病的独立影响因子/所研究的疾病有关；
（2）必须与所研究的因素有关；
（3）不是所研究的因素与疾病之间发病机制的中间环节。

[控制]混杂偏倚的预防与控制方法：（书本P87+总结）
（1）在设计阶段：
限制（使研究对象限制在某一特征的某一水平。

以性别为例，则只选取男/女性作为研究对象）；
匹配（使研究对象在某一特征上相同或接近）；
随机化（分组，通常在实验研究中运用）。

（2）在分析阶段：
标准化法分析、分层分析和多因素分析。

7.★匹配：（书本P47）
匹配：是对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时能够排除匹配因素对研究结果的干扰。

匹配过度over-matching：使研究因素与疾病之间的关联减弱或消失，降低了研究效率。

同时增加工作难度。

可采用1∶1或1∶M匹配，但不宜超过1∶4，否则可能找不到对象匹配。

Q：匹配和分层有何区别？
匹配：不需分开分析，直接进行均衡分配。

分层：需分开分析，分别讨论后进行汇总。

8.匹配资料分析：
资料的整理（对子数）、指标的计算（b、c）与成组、分层资料有所不同。

9.因果关联推断：Hill标准（书本P35）。

其中关联的时间顺序最为必要。

10.不同资料的OR值对比
成组资料的OR粗、分层资料各层OR与OR总、匹配资料的OR匹配：混杂因素的掩盖减少。

实习七流行病学实验研究
【要点】
1.实验研究的设计原理（与分析性研究对比）与设计原则。

2.不同实验研究类型的对比。

【思路】
实验研究的设计与实施（确定干预因素、选定研究对象、实验设计原则）→资料的整理与分析。

【解题】
1.★流行病学实验研究的特点：
2.★流行病学实验研究的设计原则：
[拓展]伦理学原则：知情同意原则、有益无害原则、公正的原则。

3.★流行病学实验研究的类型与区别：
区分点：研究对象、干预单位、应用/目的。

举例：
临床试验举例：某种药物用于治疗腹泻病的RCT。

现场试验举例：某种疫苗用于预防腹泻病的现场试验。

社区试验举例：洗手可以有效预防手足口病发生，洗手作为社区干预的重要手段。

4.流行病学病因分析：★两因素、三环节。

5.背景资料分析：
背景研究：即基线调查（Baseline Survey），是指了解研究对象的基础状态或在研究开始阶段的情况而进行的调查，其目的是为今后方案的制定和展开提供基础资料。

一般包括人群的基本人口特征、结局指标的基线水平、其他可能影响研究结果的因素。

也叫干预前调查。

6.选择研究对象的原则：
（1）选择对干预有效的人群，即选择易感人群，同时预期结局事件发生率较高人群；
（2）注意研究对象代表性，即具备样本应具备的特征；
（3）容易随访人群，即相对有组织的人群；
（4）选择干预措施对其有益或至少无害的人群；
（5）选择依从性好、乐于接受并坚持实验的人群。

7.实验设计原则和步骤：（书本第七章第二节）。

8.沾染与干扰：
沾染（contamination）是指对照组的实验对象接受实验组的处理措施，提高了对照组的有效率，其结果是造成了实验组和对照组之间差异缩小的假象。

干扰（intervention）是实验组从实验外接受了对实验因素有效的药物或措施（非处理措施），提高了实验组的有效率，其结果是扩大了实验组和对照组之间的差异。

9.★盲法的运用：
实验流行病学研究信息的真实性往往容易受到研究对象和研究者主观因素的影响，产生信息偏倚。

为避免这种偏倚，常采用盲法，即一种避免知晓研究对象获何种处理的策略。

本例可考虑采用三盲方法。

三盲方法可以避免来自研究对象、观察人员和统计分析人员的主观偏移，但方法复杂且较难实行，且一旦出现意外，较难及时处理，所以这种盲法不适用于危重病人。

10.不同类型研究证据的分级与论证强度：
总结
Grimes & Schulz, 2002
提示：掌握流行病学各类研究设计的特点。

（实验研究部分掌握课堂所学的类型即可。

）
祝大家考试顺顺利利！未来的日子心想事成！
整理：2018年4月。