强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)的诊治

跟腱、跖腱膜起止点病
滑膜炎：炎症累及滑膜引起滑膜炎亦不少见。典型
表现为滑膜细胞肥大和滑膜增厚，绒毛形成，浆细胞和 淋巴细胞侵润。病变进展，软骨面变薄、破坏，约经 1-2年CT可发现软骨下骨板硬化和侵蚀、小的囊变和 包虫样变。组织免疫学检查AS滑膜炎浆细胞以IGA、 IGG为主。典型的AS滑膜可见吞噬了多核白细胞的巨 噬细胞，RA较少见。滑液方面，AS多核白细胞较RA
4．骨盆分离试验：病人仰卧，检查者双手按住 两髂前上棘，推骨向外分离，如为骶髂关节病变 则可引发放射性疼痛为阳性。
5．骨盆按压：侧卧，从另侧按压骨盆引起骶髂 关节疼痛。
6．下肢4字试验（Patrick）：仰卧位，一侧 膝屈曲将足跟置另侧伸直的膝上。医生一手下压 屈曲的膝，另手压对侧骨盆，引出对侧骶髂关节 痛为阳性。膝髋病变不能完成4字试验。
AS体格检查
1．枕壁试验：双足跟紧贴墙根，后枕部无间隙 贴墙壁为正常；若间隙增大，枕部不能贴壁为颈 僵直或胸椎后凸畸形。
2．扩胸试验：第4肋间隙水平测量深吸气和深 呼气扩胸范围之差，正常值≮2.5CM。
3．腰椎活动度试验（Schober）：双髂后上 棘连线中点，上方垂直距离10CM及下方5CM处 分作标记后，弯腰测脊柱最大前屈度，增加距离 5CM以上为正常；＜4CM为脊柱受累。
判断AS活动指标：
晨僵≥30分钟；因疼痛、晨僵影响睡眠；外周 关节炎；ESR≥30MM/1h（魏氏法）； CRP≥20mg/L;血性碱性磷酸酶（AKP）可升 高；肌酸磷酸肌酶（CPK或CK）可升高；IGA 轻中度升高，伴外周关节炎IgG、IgM升高； 90%以上HLA—B27阳性（但无诊断特异性） 脊柱痛；正常呼吸时胸痛或颈活动时疼痛、僵硬； 昼或夜间双臀痛。
低，淋巴细胞较RA高。
AS中医病因病机
肝肾不足肾主骨生髓，骨的生长发育依赖髓濡 养。肝藏血主筋，津血滋养周身经筋。肝肾同 源，精血充足，则髓盈骨坚。先天不足，后天 失养，损伤肝肾。肝肾亏虚不能生髓充骨、温 养督脉，督失濡脊功能，脊柱失养，抗邪无力， 为AS的内因。
风寒湿热等外邪侵袭，痰、瘀、毒凝结。风寒 湿热等六淫外邪侵袭是引起AS的外因，或久居 寒湿、或汗出当风、涉水淋雨、或贪凉露宿， 使风寒湿热之邪乘虚而入，滞留筋骨关节，气 血痹阻，终至痰浊淤血痹毒凝结为患。
AS骶髂关节X线改变，分期标准
0级：正常骶髂关节。Ⅰ级：可疑极轻微 的骶髂关节炎。Ⅱ级：轻度骶髂关节炎 （关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节 间隙轻度变窄）。Ⅲ级：中度骶髂关节炎 （关节边缘明显模糊，近关节区域硬化关 节间隙明显变窄，骨质破坏明显）。Ⅳ级： 骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。
(二)慢作用抗风湿药具有用机制各抑制免疫反应中 某一环节或成分，影响器官不同，治疗时宜选2--3种药联合应用， 可提高疗效，减少不良反应。用法：柳氮磺胺吡啶(SASP)0.25— 0.5g/d开始，后每周增加0.25—0.5g，直至2—3g/d。甲氨蝶 呤（MTX）口服：7.5—15mg，一周1次。并可静脉注射，一周1 次，速度宜慢。来氟米特（LFT）20mg，一日1次。雷公藤多甙片， 10—20mg，一日3次。雷公藤甲素33ug，一日3次。儿童常用量： 口服一日1mg/kg,分2—3次口服，一日最大剂量为60mg。肾上 腺糖皮质激素（简称激素）有强有力抗炎和免疫抑制作用，多种不良 反应，甚至不可逆。明确适应症并权衡风险后再选用。糖尿病、高血 压、感染患者服用应尽量降低激素用量，同时要控制合并症。强的松 （或强的松龙）0.5—1mg/kg一次服或分3次（病重、发热）口服， 一般服4—6周。维持量7.5—10mg/d,一日或隔日早晨顿服。夜间 痛重可睡前口服5mg。冲击疗法：甲基强的松龙日800— 1000mg，加入5%葡萄糖液500ml静滴，4小时滴完，一日1次， 3天为一个疗程。3—4周可重复。
AS临床表现
AS早期症状：起病隐匿，腰背骶部常间断 隐痛，渐持续发展。晨僵、活动后缓解。 表现足跟痛等附着点炎或急性虹膜炎。多 数患者有以髋、膝、踝下肢大关节及肩腕 手关节炎。
AS典型关节表现
下腰背疼痛：为AS最常见的炎性症状，疼痛位于腰骶部、臀部、
骶髂关节深部。开始可为单侧间断性，数月后渐变双侧持续性，痛重 时放射至髂嵴、耻骨联合、坐骨结节、大腿后侧。可因咳嗽喷嚏弯腰 等牵拉动作使疼痛加重。
4．肾阳虚证：腰脊冷痛，活动受限，畏寒喜暖， 足跟痛，阳萎，舌淡苔白，脉沉细。
5．肝肾阴虚证：腰脊酸痛，活动受限，眩晕耳 鸣，足跟痛，削瘦，烦热，舌红苔少或剥，脉沉 细数。
AS的治疗
西药治疗
（一）非甾体抗炎药：因抑制环氧酶（COX），具有镇 痛抗炎作用。可迅速改善疼痛、晨僵、肿胀等症状，增加 肢节活动范围。较多发生胃肠反应，甚至引起溃疡。肝肾 功能损害，血细胞减少等较少发生。用法：吲哚美辛 25MG，每日3次，饭后即服，对AS疗效显著。夜痛晨 僵重者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg入肛门 内，可获显效。其他可酌选一种抗炎药，常服用2个月， 症状控制后，再小剂量维持一段时间。如阿西美辛 90mg，每日1次。塞来西布（西乐葆）200mg，每日 2次。美洛昔康7.5-15mg，每日一次。
AS病因不明，基因和环境因素发挥着重要作用。 流行病学调查证实AS发病和B27密切相关，存 在地区和种族差异。B27阳性率在欧洲白种人为 4%～13%，我国为2%～7%。AS患病率在 普通人群中为0.1%，在AS患者家族中为4%， 目前国内AS患者已超过4百万。多发10-30岁人 群，8岁以下、40岁以上少见。男多女少，男女 之比为5：1。在我国AS患者B27阳性率达 91%，约近10%AS患者B27阴性，提示有其
CT、MRI检查可早期进一步明确诊断。 CT检查：40岁以下骶髂关节炎CT表现软
骨下骨硬化，骨侵蚀及部分或完全强直， 关节间隙﹤2MM。MRI检查：骶髂关节炎 放射学不足Ⅱ级，MRI表现关节旁水肿和 /或广泛脂肪沉积，尤动态增强检查关节或 关节旁增强﹥20%者。
正常骶髂关节CT片： 双侧骶髂关节间隙均匀 一致，关节面光滑。
骶髂关节炎CT —早期
骶髂关节炎CT — 中期
骶髂关节炎CT — 中晚期
AS早期暂不符合AS诊断标准，应先按欧 洲脊柱关节病诊断标准：炎性脊柱痛，或
非对称性以下肢关节主的滑膜炎，并附加 以下任何一项：1、阳性家族史2、银屑病 3、炎性肠病4、关节炎前一个月内的尿道 炎、宫颈炎、急性腹泻5、双侧臀部交替疼 痛6、肌腱末端病7、骶髂关节炎。应用欧 洲脊柱关节病标准须长期随访观察。
AS影象学骶髂关节炎标准：3~4级较显著X线骶髂
关节炎；双侧2~3级X线骶髂关节炎。
确诊标准：具备单侧3~4级或双侧2~3级X线骶髂关
节，加上临床标准3条中至少1条可确诊为AS。
纽约AS分类标准中，影象学骶髂关节炎是可靠的诊断依据，有很高特异性，但要注意排除感染等
其它原因所致骶髂关节炎。缺点是对于早期AS敏感性较低，尚无B27和虹膜炎两项指标。
AS典型关节表现
骶髂关节炎：腰骶疼痛、活动受限，骶髂关节的相
关检查如“4” 字试验、骨盆分离试验、骨盆挤压试验、 骨盆回旋试验等阳性。
脊柱强直畸形：
AS躯干前屈、后伸、 侧弯等活动方向受限， 小关节腐蚀、晚期椎旁 韧带钙化骨化，脊柱融 合强直。多数AS病人 采取减痛前屈姿势或椎 体前纵韧带增厚骨化拉 力增大，终至脊柱后凸 驼背，导致头失俯仰、 背失屈伸侧弯功能，少 数重症患者失去生活工 作能力致残。
7．其它：AS常伴发慢性前列腺炎（约80%）、 精囊炎、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等。
AS诊断
AS西医诊断标准 （仍采用1984年修订纽约AS分类标准），该标
准由临床标准和影象学标准组成。
临床标准：1.下腰痛、晨僵≥3个月，活动后改善，休息后无减
轻。2．腰椎在垂直和水平方向活动受限。3．胸廓扩展度较同年龄、 性别的正常人减少。
AS关节外表现
1.全身症状：（1）可有乏力体重减轻、肢体肌肉酸重等。（2）
发热：见于AS早期或活动期，午后夜间多发，体温在37—38℃之 间。（3）贫血：AS可有轻度贫血、多为正细胞正色素性，偶呈小 细胞低色素性。血清铁和总铁结合力下降。
2.眼损害：25—30%AS患者眼球疼痛、畏光、流泪，可出现
7.骨盆回旋试验：仰卧位，尽力屈曲双髋关节及 膝关节，检查者摇动双下肢做划环活动，炎症骶 髂关节出现疼痛。
AS中医证候诊断
1．湿热痹阻证：腰脊疼痛，活动受限，晨僵， 发热，关节红肿，舌红苔黄厚腻，脉滑数。
2．寒湿痹阻证：腰脊冷痛，活动受限，遇寒加 重，舌淡，苔白滑，脉沉弦。
3．淤血痹阻证：腰脊刺痛，活动受限，刺痛、 疼痛夜重，舌暗瘀斑，脉沉细或涩。
5.心血管损害：主要表现血管炎，侵蚀主动脉和 主动脉瓣，使主动脉瓣增厚、关闭不全、血管内 膜损伤、纤维化、上行性主动脉炎；二尖瓣脱垂 及关闭不全，房室传导阻滞，扩张性心疾病，心 包炎等。
AS关节外表现
6．神经、肌肉受累：AS常伴骨质疏松，极易骨 折、颈腰椎多见，易致脊髓压迫甚至死亡，近半 数骶臀下肢酸麻和感觉异常，约半数伴肌肉萎缩。 少数患者出现马尾神经受损表现：骶部神经分布 感觉消失，臀或下肢痛、膀胱直肠功能障碍、跟 腱反射减弱等。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）的诊治
强直性脊柱炎(AS)概述
该病以骶髂关节、脊柱关节、脊旁软 组织、外周关节、关节外表现的全身慢性 进行炎症性疾病。特征性病理变化为肌腱、 韧带、关节囊骨附着点炎症。多见于骶髂 关节、脊柱小关节、椎间盘纤维环、椎体 周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部 位。晚期受累部位钙化骨化、骨赘形成、 椎体方形变、竹节样脊柱、终致脊柱强直 和关节畸形.AS在国内外属于难治病。
AS病因病机
病因不明。发病机制与遗传、免疫、感染、 内分泌、环境等因素有关。
遗传因素
大量研究表明AS具有遗传倾向和明显 的家族发病倾向。遗传易患性基因HLAB27直接参与了AS的发病。HLA-B27阳 性患者占90%以上。不足10%B27阴性 的AS患者属于AS遗传异质性决定的。病 情父代重于子代、男性重于女性。
他因素参与发病，如肠道细菌、呼吸、泌尿系统
炎症等。
AS属于中医学“骨痹”“肾痹”范畴。 《素问、长刺节论》：“病在骨，骨重不 可举，骨髓疼痛，客气重，名曰骨痹”。 《素问、痹论》：“骨痹不已，复感于邪， 内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵， 脊以代头”。素问准确的描述了AS的典型 症状，指出肾脏病为AS内因，复感外邪为 AS诱因。
AS病理
附着点炎或肌腱端炎---炎症累 及肌腱、韧带、关节囊附着于骨 的部位。可见于软骨关节和双合 关节，尤其活动较小的关节，如 骶髂关节和脊椎关节突关节。附 着点为中心的炎症，初期以浆细 胞、淋巴细胞为主，伴少数多核 白细胞。炎症过程引起附着点侵 蚀，附近骨炎症、水肿乃至造血 细胞消失，进而韧带、骨髓、骨 膜、骨小梁等处肉芽组织形成， 逐渐纤维化，受累部位钙化骨化。 在此基础上，发生新的附着点炎， 如此反复终至韧带完全骨化，形 成骨桥或骨板。
免疫因素
AS患者存在多种抗体和体液、细胞免疫改 变。AS活动期IgG、IgM尤其是IgA水平 经常增高，说明该病涉及体液免疫。对于 AS细胞免疫功能的变化和确切作用目前认 识尚不一致。
感染因素
肺炎、肠道克雷白杆菌感染、生殖泌尿系 感染引起AS和血清阴性脊柱关节病。国内 研究发现克雷白杆菌表面固氮酶表达的抗 原与B-27抗原相似。微生物抗原引起免疫 反应，同时与自身组织交叉反应引起AS病。
晨僵：AS患者晨起或久卧久坐后站立腰部僵硬，活动后减轻。晨
僵时间与AS病情相关，病情严重时几乎全天僵硬。
附着点炎：肌腱、韧带、关节囊的骨附着处非细菌性炎症，压痛
明显，引起关节周围的疼痛、肿胀。通常发生在活动性较差关节，如 胸肋脊肋连接、棘突、横突、胸骨柄、髂骨翼、大转子、坐骨结节、 胫骨粗隆、足跟等附着点。
分级
0级
1级
X线描述
正常
可疑改变
X线改变示意图
2级 轻度异常，可见
局限性的侵蚀和硬
化，但关节间隙无改变。
3级 明显异常， 为中度或进展性骶髂 关节炎，伴有以下一 项（或一项以上）变 化：侵蚀，硬化，增 宽/狭窄或部分强直。
4级 严重异常， 关节完全强直。注： 髂骨侧的病变往往早 于骶骨侧病变。
虹膜炎、葡萄膜炎结膜炎。常急性单发，也可交替或双发，每次持续 4—8周。
3.肺损害：双肺上叶尤其肺尖纤维化、囊性变、甚至空
洞形成。肺影像学可见上肺条索状、斑片状或两肺纹理增 强、可见囊性变和空洞。肺功能受损，胸廓活动度减少， 胸式呼吸减弱，甚至只靠腹式呼吸。
AS关节外表现
4.肾损害：发生率为4.3--21.4%①IGA肾病： 免疫复合物沉积肾系膜区、肾小球和肾小管等。 ②肾淀粉样变性。③肾间质改变：长期服用非甾 体抗炎药所致。肾损害可出现血尿、蛋白尿、管 型尿、肾功能不全和高血压。