2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读 Burkitt淋巴瘤

2020 CSCO儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南解读| Burkitt淋巴瘤

2020年6月21日，“2020 中国临床肿瘤学会（CSCO）儿童及青少年淋巴瘤诊疗指南发布会” 以线上直播的方式顺利召开。全国血液肿瘤及儿科领域的专家和学者齐聚线上，交流并分享研究成果，共同关注第一版儿童及青少年淋巴瘤诊指南的发布。会议期间，首都医科大学附属北京儿童医院张永红教授对2020年CSCO儿童及青少年Burkitt淋巴瘤诊疗指南进行详细解读，整理如下。

Burkitt淋巴瘤是儿童最常见的淋巴瘤类型，其患者约占所有淋巴瘤儿童患者的4 0%。Burkitt淋巴瘤发病较急，进展较快，具有高侵袭性和高恶度。散发型Bur kitt淋巴瘤常见的临床症状表现为急性腹部症状，包括肠套叠、阑尾炎、腹部巨大包块压迫肠梗阻等；也有部分患者出现颌面部的侵犯症状，包括颌面部肿物、咽淋巴环周边肿物等。

1. Burkitt淋巴瘤的诊断与分型

目前，临床根据MICM分型对Burkitt淋巴瘤进行分型，需要强调形态学、免疫学、细胞遗传学和分子诊断结果的相互结合，以期避免诊断误差。Burkitt淋巴瘤形态学表现为天星现象，通常可观察到多个增殖细胞环绕单个大细胞。从免疫学角度而言，除通过常见的B细胞标志物（CD19/CD20/CD10）进行诊断以外，还需强调融合成熟细胞标志物的检测结果，包括免疫球蛋白轻链K和λ的检测。此外，在进一步与其他B细胞淋巴瘤进行精确鉴别比较时，还须将细胞遗传学

因素纳入考量，包括检测患者染色体C-MYC是否发生断裂，并强调对BCL2/B CL6进行荧光原位杂交检测（FISH）以佐证诊断结果。

2. Burkitt淋巴瘤的预后不良相关因素

3. Burkitt淋巴瘤的分期

过去，临床通常在患者骨髓切片中发现大量肿瘤细胞后，通过流式检测确定肿瘤细胞在骨髓中的具体比例，进而确定骨髓侵犯。目前，通过技术改进可实现极微量肿瘤细胞的检测，可进一步精确骨髓侵犯情况。

此外，目前也建议通过流式或分子水平检测患者脑脊液中肿瘤细胞含量，以精确确定中枢神经系统（CNS）侵犯情况。

4. Burkitt淋巴瘤的治疗

对于不同病理类型的Burkitt淋巴瘤儿童患者，需要选择不同的化疗方案和疗程：➤LBL患者建议采用ALL相似方案；

➤成熟B细胞淋巴瘤/白血病患者建议采用高剂量、短疗程，脉冲式治疗；

➤ALCL患者建议采用多种治疗策略脉冲式治疗加维持。

目前国际常用的四种治疗方案为BFM90、LMB89、BFM95以及FAB-LMB96，此前的临床研究显示接受上述方案的患者的pEFS（3年）分别为89%、91%、89%和88%。其中，国内较为常见的方案为LMB89方案和BFM95方案。此次指南推荐了LMB89改良方案，具体方案如图。

研究者对LMB89改良方案进行了临床试验，患者按危险度由低至高分为A、B、C三组参与研究。其中高危组需要在接受5组强化化疗后再接受3组维持治疗，使用药物除CHOP叠加甲氨蝶呤外还需增加大剂量阿糖胞苷和VP16，以此扩大药物作用范围，加强药物对中枢及巨大肿瘤块的渗透作用。

研究结果显示，患者五年内OS率和EFS率分别为89.1%和87.8%，且观察到患者一旦获得彻底缓解则不易复发。参与研究的183例患儿的5年EFS均保持在80%以上，其中低危组患者达到100.0%，证明LMB89改良方案在中国患儿中的疗效非常显著，且耐受性良好。

此外，指南还推荐将利妥昔单抗作为II级推荐治疗方案。目前已有研究结果显示，利妥昔单抗的加入能够进一步加强LMB89方案的疗效，但建议在第二轮COPA DM化疗中加入利妥昔单抗，以防止激素的积累。但由于针对靶向治疗药物在儿童患者中的临床研究过少因此暂不纳入儿童患者推荐方案。

除LMB89改良方案外，BFM95方案也可供患者选择。具体方案如图。

相较而言，LBM方案的疗效略强于BFM95方案，前者中大剂量甲氨蝶呤的给药在高危患者中的疗效更为显著。两种方案的药物积累对比如图。

其他注意事项：

➤本组方案除了适用于儿童Burkitt淋巴瘤患者外，还适用于儿童弥漫性大B细胞淋巴瘤患者、进展期滤泡淋巴瘤患者和ALK阳性大B细胞淋巴瘤患者，但不推荐用于原发于纵隔的弥漫大B细胞淋巴瘤患者；

➤病理提倡中心会诊或多家会诊，以避免误差；

➤方案的解读、正确的分期、分组和危险因素的判断是保证疗效的基础；

➤本方案建议在具有MICM基本诊断条件及儿童血液肿瘤专科的医院进行，避免风险；

➤高危组方案首次应用HD-MTX应注意风险，如果不能查药物代谢基因则首剂建议减量，规避风险；

➤每个方案之间衔接紧密，避免休疗时间过长。

针对儿童Burkitt淋巴瘤患者，张永红教授在原有的LMB89方案基础上进行了一定的改良，进一步强化其疗效，并根据儿童患者的特殊性适当限制了靶向药物的使用，为高危儿童Burkitt淋巴瘤患者提供了疗效更有潜力且耐受性良好的治疗方案。在张永红教授结束分享后，北京大学肿瘤医院刘卫平教授、中山大学附属第一医院罗学群教授以及首都医科大学附属北京儿童医院周春菊教授参与讨论，就Burkitt淋巴瘤的治疗，以及儿童与成人治疗的区别展开了讨论。