(优选)糖尿病合并脑梗死护理查房

(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有 不同程度的神经及精神症状，半数患者有意 识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意识 障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征， 从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受 抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神 经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的 偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现， 包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局 灶性或全身性癫痫发作。
8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒 则较高。
9.其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血 浆C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症 酸中毒时明显。
治疗原则
• 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 • 2.补充胰岛素。 • 3.纠正水电解质代谢紊乱。 • 4.消除诱因，积极治疗并发症。
（优选）糖尿病合并脑梗死护 理查房
发病诱因
• 1 药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯 妥英钠。
• 2 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析， 尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高 脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、 腹泻等疾患引起严重失水。
• 3 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖 过高。
·既往史：既往高血压20余年，最Bp 170/100 mmhg， 不规律口服降压药物治疗; 脑梗死病史10余年，遗留下左侧肢体活动障碍。
·辅助检查：
静脉随机血糖：41.9mmol/L。电解质：钾3.37mmol/L,钠 148.7mmol/L。肾功能：尿素氮：24.9mmol/L，肌酐
175umol/L，粗略计算血ห้องสมุดไป่ตู้渗透压约为：370.94mmol/L
4血尿素氮常中度升高，可达 28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达 442～530.4μmol/L。 5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比 容增大，血红蛋白量可升高。
6.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型 尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。 当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降 低。
缘于患者20年前无明显诱因出现多饮、多尿。饮水量 约2L/日，夜尿3-4次/晚。就诊于当地医院诊断为“2 型糖尿病”。曾口服二甲双胍、消渴丸、格列美脲等 降糖药物，血糖控制不佳。自7年前患者开始应用预混 30胰岛素早晚皮下注射降糖，未定期监测血糖。 2014-4-6以来，患者自觉乏力、头晕不适，自行停用 胰岛素治疗，精神状态渐差，出现肢体乏力，意识障 碍，为求明确诊治，遂来我院就诊。
用药原则
• 确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状 态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先 快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据 中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、 脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血 钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及 伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。
头颅CT示：右侧大面积脑梗死，多灶性脑梗死，脑萎缩。 胸部CT示：肺部感染。
反射常亢进或消失，前庭功能障碍。
有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。
有时体温可上升达到40℃以上，可能为 中枢性高热，亦可因各种感染所致，常 误诊为脑炎或脑膜炎。
由于极度高血糖和高血浆渗透压，血 液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血 栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高 的病死率
诊断
1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L 2.电解质紊乱， 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常 者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及 肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性 醛固酮分泌状况。 3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压＞320mmol/L (有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算： 血浆渗透压＝2(钠＋钾) ＋血糖＋尿素氮 正常范围：280～300mmol/L
常规治疗
(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆 高渗状态，是治疗本症的关键。
(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛 素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较 强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较 小，多主张用小剂量胰岛素疗法。
⑶补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗 后血钾即迅速下降，故应及时补钾。
• 4 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、 脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时 存在。
临床症状及体征
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段 过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病 前数天常有糖尿病病症加重的临床表现， 呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲 不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝， 表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由 于渗透性利尿失水所致。
(4)纠正酸中毒：部分病人同时存酸中毒，一般不 需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予 5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成 等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3 天，控制在 600ml 以内。
病例介绍
17床，患者***，女，80岁，主因“反复口干多尿 20年，加重伴意识模糊7天”于 2014 年04月13日 9时50分由**内科门诊入我科住院治疗。患者意识 模糊、精神萎靡， T 36.4℃、P90次／分、R 20次 ／分、BP 145/82mmHg。皮肤粘膜干燥，两肺呼 吸音粗，两下肺可问及湿性罗音，骶尾部压疮形成。 双侧足背动脉搏动减弱，右侧肢体肌力IV级，左侧 肢体肌力0级，肌张力低，病理征未引出。
典型期
如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展， 由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少， 病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组 症状。 (1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见 体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降， 眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严 重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而 快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立 位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休 克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。