医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告
医院感染性疾病科管理与持续改进自查报告
时间：2020年08月02日编稿：作者四
第一篇：医院感染性疾病科治理与持续改进自查报告
xxxx医院感染性疾病治理与持续改进
自查情况报告
医院依据国家有关法律、法规、规范、标准，建立传染病治理组织、传染病治理部门，制定降实医院感染治理各项规章制度、措施，标准工作流程。建立预防保健科并有明确的职责与治理权限，有预防保健实际工作能力的专职人员，建立相关的工作制度，传染病网络上报三级系统。制定全院医务人员传染病相关的教育与培训计划和方案，制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。设立了发热门诊和腹泻门诊，为病人提供方便，建立了医疗废物处理的治理制度与操作流程，及医疗废物相关人员的培训教育。有医疗废物流失、泄露、扩散的应急处理预案。有医院工作人员的健康体检档案。依据国家传染病防治法规定，在特别节日期间举行传染病的预防与操纵宣传教育。
因为我院地形限制，感染性疾病科未能完全完善，院领导商讨下一步将对感染性疾病科举行更完善的设置。
第二篇：感染性疾病治理与持续改进
十二、感染性疾病治理与持续改进评审标准
评审要点
4.12.1执行《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法
规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防操纵专职部门及医院感染治理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和操纵传染病的传播和医源性感染。
4.12.1.1 健全传染病防治与医院感染治理组织架构，完善治理制度并组织实施。
【C】
1.有健全的传染病防治与医院感染治理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染治理职能部门。（2）有感染性疾病科或传染病分诊点。（3）有医院感染治理委员会。（4）有传染病防治工作领导组织。
2.根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染治理方法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染治理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与操纵工作。
4.承担本单位医院感染治理工作。
5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染治理部门治理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【A】符合“B”，并
有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染治理工作。
4.12.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规
定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
4.12.2.1 依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建造规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【C】
1.依据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点。（1）感染性疾病科或传染病分诊点的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清晰，便于患者就诊，并符合医院感染预防与操纵要求。（2）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（3）有各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
（4）承担感染性疾病诊疗的医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2.对医护人员举行相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
1.感染性疾病科或传染病分诊点的建造规范、医疗设备和设施符合相关规范，有独立服务区域。
2.人员配置、梯队结构合理，满脚工作需要。
【A】符合“B”，并
1.负责人具备副主任医师及以上任职资格。
2.护士长具备主管护师及以上任职资格。
4.12.2.2 对工作人员举行岗前培训。
【C】
1.有工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2.降实培训计划，经考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【B】符合“C”，并
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
【A】符合“B”，并
依据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员举行再培训。
4.12.2.3 降实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门举行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关操纵传播措施。
【C】
1.降实预检分诊制度。
2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【B】符合“C”，并
1.协助疾病预防操纵中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
2.协助疾病预防操纵中心及有关部门降实操纵传染病传播措施。
3.职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
1.传染病报告及时，感染性疾病治理规范，无因治理问题导致传染病播散。
2.感染性疾病救治人员参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
4.12.3依据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物治理条例》处理废物。
4.12.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，依据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【C】
1.有依据医务人员在工作时的惊险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充脚，便于医务人员猎取和使用。
3.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
【B】符合“C”，并
1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并依据案例或阶段分析改进职业防护工作。
3.有职能部门履行监管职责，定期对降
实情况监督检查。
【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
2.对制度降实情况举行追踪与成效评价，有持续改进。
4.12.3.2按照《医疗废物治理条例》要求，规范处理医疗废物。
【C】 1.按照《医疗废物治理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）治理制度与处理规范。 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3.对相关人员举行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管，对降实情况举行监督检查。
【A】符合“B”，并
医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
4.12.4开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定举行网络直报。
4.12.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与治理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【C】
1.依据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告治理方
法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告治理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与治理工作。
4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
5.传染病报告责任降实到每位医务人员。
6.专职治理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。
【B】符合“C”，并
1.降实传染病报告责任奖惩制度。
2.传染病网络信息治理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得公布传染病信息。
3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
【A】符合“B”，并
传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。
4.12.5定期对工作人员举行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
4.12.
5.1 定期对全体工作人员举行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【C】
1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。
【B】符合“C”，并
依据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，依据演练总结改进传染病治理，提高应急处置能力。
【A】符合“B”，并
1.传染病防治知识与技能考核合格率达到100%。
2.传染病处置流程知晓率达到100%。
4.12.
5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
【C】
1.采纳多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。
2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。
【B】符合“C”，并
1.有完整的教育、咨询资料。
2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
【A】符合“B”，并
有依据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。
第三篇：感染性疾病科医院感染治理制度
感染性疾病科医院感染预防与操纵制度
一、感染性疾病科的设置与治理应达到以下要求：
（一）按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入我县医疗救治体系。设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建造布局合理，标识清晰，工作流程明确，适用标准预防。
（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并降实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。
（三）、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊治理方法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须举行传染病预检程序。
从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生治理法律法规和有关规定，仔细执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
（四）依据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。
（五）接到卫生部和省、市人民政府公布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊
病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的一般科室就诊。
（六）经预检为传染病病人或者颖似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
（七）对呼吸道/特别传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者操纵传播措施，并按照规定对病人的陪同人同和其他紧密接触人员采取医学观看和其他必要的预防措施。
（八）我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治，并将病历资料复印件转至相应的上级医院。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。
（九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：
1、设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观看室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；
2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生治理，必要时戴手套；
3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记治理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容；
4、依据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的
呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照安徽省实施《医院感染治理方法》细则第三章第二十五条；
5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等举行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。
6、按照《医疗废物治理条例》规范处置医疗废物。
（十）感染性疾病病房还应达到以下要求：
1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与一般病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；
2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；
3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；
4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流淌水洗手设施，设独立卫生间。并依据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；
5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应举行终末消毒；
6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，举行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭
转运、无害化处理和交接、登记等工作。
7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等举行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；
8、严格陪客、探视制度治理，普通情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“允许”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。
二、门、急诊医院感染治理应达到以下要求：
（一）急诊科、儿科门诊应与一般门诊分开，自成体系，设单独出入口。
（二）依据本院实际制定门、急诊医院感染治理制度。
（三）建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时举行消毒处理。
（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。
（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。
（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。
（七）使用中消毒液保持有效浓度，依据其性能定期监测并有记
录；依据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果举行监测，符合要求。
（八）诊室、治疗室、观看室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。
（九）各诊室应配置适合的流淌水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应仔细洗手或手消毒。
（十）严格执行《医疗废物治理条例》，仔细做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；
第四篇：感染性疾病科医院感染治理制度
感染性疾病科医院感染治理制度
一、发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊整合为感染性疾病科。
二、布局与流程
（一）感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理。
（二）功能区域划分：清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、歇息室与库房等；半污染区为治疗室、药房（或药柜）、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观看室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。
（三）严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。
（四）设置独立挂号、诊疗、收费、配药、化验、隔离观看室、
处置室、救护室等，受场地限制，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。
（五）发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观看室发热患者隔离观看室外应设立缓冲间，肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。
（六）发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。
（七）各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。
三、物资与设施配备
（一）配备脚够的手卫生设施，并符合以下要求：流淌水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。
（二）感染性疾病科内必需配备脚够的个人防护装备，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。
（三）各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。
（四）感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。
四、医务人员治理
（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，主要培训内容为传染病防治相关法律、法规、部门规章、工作制度及感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露防护和处理
以及消毒隔离等。
（二）仔细贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，首诊医生负责传染病报告、登记工作，及时、准确报告传染病。对排除传染病的，要及时修正报告。与疾病预防操纵机构紧密配合，开展有关传染病的宣传教育工作。
（三）严格执行手卫生制度。
（四）合理应用抗菌药物
（五）医务人员必要时接种相关的有效疫苗。
（六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按《韶关市第一人民医院职业暴露防护制度》举行暴露后的相关处置工作。
五、消毒隔离治理
（一）严格执行消毒隔离制度。
（二）严格按照《医院感染治理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等举行消毒。室内保持自然通风，保持室内清洁卫生，用紫外线举行空气消毒每天2次，室内桌、椅、门把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日诊疗工作结束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染时随时用1000—2000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布须专用。用过的可复用医疗器具等及时送供应室清洗消毒灭菌。
（三）病人呕吐物及排泄物：稀薄的呕吐物及排泄物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml，搅均放置2h。无粪的尿液用
10000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液100ml混匀放置2h。成形粪便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀后作用2h，后倒入厕所。盛呕吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器。
（四）工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施，并依据感染性疾病的传播途径采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离。医务人员依据工作时的惊险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜；感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
（五）感染性疾病科内的化验室应严格按照实验室生物安全举行治理。
（六）清洁用具标识清晰，按不同用途分开放置与使用，不得混用。每天使用前后用1000mg／L 有效氯浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。
（七）被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
（八）医疗垃圾按本院《医疗废物处理制度》举行分类收集，由专职人员存放到医疗垃圾暂存点集中处理。
六、环境卫生学、消毒效果监测
（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液举行细菌学监测。
（二）监测超标项目及时查寻原因，并降实整改措施，重新监测至合格。
（三）各项监测结果仔细记录、存档，定期举行分析。
第五篇：感染性疾病科医院感染治理制度
感染性疾病科医院感染治理制度
1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。
2、门诊接诊病人预防操纵措施
（1）按标准预防措施执行；
（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；
（3）疑似传染病，按下列途径治理：①发觉甲类传染病患者，在第一时光内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染治理科等）；
②依据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。
3、留观病人预防操纵
（1）一般病人按标准预防措施执行；
（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要救护或病情危重，暂无法转传染病院的： 1）病人安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。
2）幸免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。 3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、救护监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。
4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》举行操作。
5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的
含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。
6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。
4、医务人员的防护
（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手、手消毒或更换手套。个人防护用品应定期更换消毒，严峻污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。
（2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。
（3）严格探视制度。探视者应做好防护措施，有条件者依据病种隔离的需要提供隔离服。
（4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。
5、医疗废物处理：
（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物治理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。
（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。
院感科
2018年1月5日
完整版发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告
武威市中医医院持续改进检查自评报告 根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。 一、发挥中医药特色优势的措施（50 分，得分45 分） （一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。 2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。 （二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化 1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。 2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。 3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。 （三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。 和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医
骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。 二、队伍建设（60分，得分51分） （一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。 1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为 60.2%。 2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适 应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。 3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。 4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透 析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。 5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药 人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014年度 新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。 （二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到0.51:1 ； 2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1 ； 3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。 （三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作，医师定期考核工作合格率达100 %。
2018医院感染管理质量和持续改进方案
2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
自查报告及整改措施
民主生活会发言材料 去年4月初我区开展了保先教育，根据区委要求，今年我们将用1个半月的时间开展了“保先”教育回头看，这次活动是为了进一步巩固保先教育的成果,调动党员的积极性,充分发挥每个党员的先锋模范作用,在各自的岗位上争创一流。回头看是为了更好的向前看。 按照“保先”教育回头看活动的要求，我们经过了学习阶段，现在进入第二阶段，按照这一阶段要求，每位党员要通过谈心活动，结合“五看”内容、自己的思想工作实际查找问题，开好民主生活会。 通过保先教育回头看第一阶段的学习，我觉得收获很大，对我来讲这是一次难得的受教育的机会，胡锦涛同志的讲话要求全党大力弘扬求真务实精神、大兴求真务实之风。并从党风和工作作风两个方面向全党提出了廉政建设的要求，看出了新一届中央领导集体求真务实以及对加强党风廉政建设和反腐败斗争的决心和信心，由此看到有这样的政党领导我们国家，我们的国家大有希望，我们的国家会更加繁荣，我们的人民生活会日益提高。《条例》是我党历史上一部十分重要的党内法
规，标志着中国共产党的党内监督从此进入规范化、制度化的新阶段。《条例》的出台，充分体现了我们党要管党，我们党始终要保持警醒和自励，加强党内监督，永保党的蓬勃生机，确保党的执政地位。作为一名党员我认为我们的党会以求真务实的态度领导我们的国家和人民为美好的未来而奋斗。 今天是民主生活会，按照民主生活会的要求结合“五看”内容查找自己思想工作方面的问题，紧密联系实际，如何进一步发挥先锋模范作用，为加快我单位的发展贡献力量。 我觉得通过保先教育以及回头看活动确实激发起了每位党员的学习和政治热情，而且最近一段表现得尤为突出。比如我们制定了政治学习制度，而且为了保证落实，在一定时间内要和业务工作协调，保证了工作学习两不误，而且学习保证效果。另外，最近的业务工作也很有条理，各业务科的工作质量、工作效率、为考生服务的意识、措施都有很大的提高，我做到这一步，大家都动脑筋想了不少好的办法。这些都说明大家的思想上的变化。这一点也得到了其他同志的认可。 党员发挥模范作用是求真务实的需要, 在革命战争年代，党员是“冲锋在前，享受在后”；和平时期，各条战线的英模人物显示了党员本色，敢于喊“跟我来”、“看我的”。榜样的
医院感染管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进 评审标准评审要点 4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和容。【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年无重大院感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院 感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独 立。 3.母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室
诊断报告书写规范
第一章诊断报告书写常规 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康,其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此,医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法,并加以贯彻与推广。?诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么,检查的操作技术或程序是怎样的,诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此,我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式?医学影像学诊断报告书的格式是一种形式,它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。?１、一股资料,往往是表格式的。逐项填写: 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、ＣT 号、MRI 号、ＤＳA号、Ｘ片序号、检查日期、报告日期等等。 3、医学影像学表现。如Ｘ线所见、CＴ所 2、检查名称与检查方法或技术。? 见、ＭRI所见、DSA所见等。 4、医学影像学诊断。 ５、书写报告与审核报告医师签名。 三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系,它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。?１、一般资料:?各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项,即X线号、ＣT号、MRI号与DSA号等,适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CＴ、ＭRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同 2、检姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。? 查名称与检查方法或技术。?对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规,一切按常规办事。或虽无书面的常规,但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是ｗａter位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多,各人常用检查技术可能不一致，
医院自查报告及整改措施2
医院自查报告及整改措施为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下； 一医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。 三药品管理 医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》 医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。 四、医疗质量管理 建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。 医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单··2 2 医院感染管理小组质量控制要求··2 3 医院感染管理小组职责··3 4 医院感染监控医师、护士职责··3 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分）·5 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) ·29 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录··53
2 医院感染知识考试成绩表··55 5 多重耐药菌的控制措施··68 6 多重耐药菌感染病例登记··71 7科室监控小组会议··73 8 医院感染事件记录··76 9 职业暴露锐器伤登记表··79 10 科室医院感染管理年度工作总结··83 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医
院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院
医院出具的诊断诊断证明书
医院出具的诊断诊断证明书 篇一：(完整版)医院疾病诊断证明书 小编：文章(完全版)医院疾病诊断证明书由中国人才网小编为您提供，欢迎查阅与鉴戒! 1，假如你不在当地医院看病，或病已好了，那当地医院肯定不会给你开的， 医院疾病诊断证明书。除非你有私人关系，找到熟人给你开。 2，你的病没好完，依然在当地医院重新看，他会给你开诊断书。 实在你这个案例和开假病条是一个概念。 姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写 临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 ) 阵发性室上速：是心律变态的一种，表现为忽然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般忽然发作忽然中断，延续时间是非不一，短者数秒钟，长者可延续数小时至数天。 姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写
临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 ) 阵发性室上速：是心律变态的一种，表现为忽然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。一般忽然发作忽然中断，延续时间是非不一，短者数秒钟，长者可延续数小时至数天。 疾病诊断证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，经常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要根据， 为进一步加强我院疾病诊断证明书的管理工作，特作以下规定： 1、每位医生都要以科学、严谨、求实的态度，亲身诊察病人，认真开具疾病诊断证明书，每项诊断都应具有科学、客观的诊断根据。 2、诊断证明书须由主治医师以上职称的医师签字，由门诊部或医务科盖章后方能生效。开具诊断书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 3、病休证明的时限：原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周，慢性病不超过一个月，特殊情况不超过三个月。 4、诊断证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历
2018年医院感染管理质量和持续改进方案
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
“临床诊断报告”人员资格认定的规定
医疗质量与安全管理制度 衡阳市第一人民医院关于“临床诊断报告”人员资格认定的规定 为规范医技部门的各级各类人员资质授权，特制定本规定。此规定适用科室：心电图室、肺功能室、肌电图室、脑电图室、放射科、B超室、检验科、核医学科、病理科等。 一、临床医学专业毕业的医师，必须在获得执业医师资格证，并在本院注册执业范围为医学影像和放射治疗专业，才具备出具放射、超声、心电图、肌电图、脑电图诊断报告资格；助理医师必须在上级医师指导下工作，报告单不能单独签名。 临床医学专业毕业的医师，必须在获得执业医师资格证，并在本院注册执业范围为医学检验、病理专业之后才具备出具临床病理诊断报告资格。 检验专业毕业的医师，必须在获得检验师资格后，才能独立出具临床检验诊断报告；检验士必须要在上级医师指导下工作，报告单不能单独签名。 二、由其他专业毕业医师出具临床诊断报告资质需要以下条件： 1．获得执业医师资格证并在本院注册之后； 2．其执业范围须变更为相应专业。 三、临床医师只有心内科专科医师才能出具心电图临床诊断报告；只有呼吸内科专科医师才能出具肺功能临床诊断报告；只有神经内科专科医师才能出具脑电图临床诊断报告。 四、以上具备“临床诊断报告”医师必须在医务科授权后才能出具报告。由医师自行填写《衡阳市第一人民医院“临床诊断报告”人员资格申请表》一式两份交医务科。医务科组织资格授权，并负责监督；授权资料交医务科备案。 医务科 2014年7月 衡阳市第一人民医院 医技科室“临床诊断报告”人员资格申请表
编号：
申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证（含盖章页和姓名页）的复印件。（复印件统一用A4纸）③检验师资格证（含盖章页和姓名页）的复印件。
2013二甲评审回头看自查报告
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
中医院自查报告及整改措施
全院二甲自查报告及整改措施落实情况 2015年8月 存在问题一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱原因分析： 1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。 2、科室的医生未能重视中医技术开展。 整改措施： 1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。 2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。 效果评价：已整改 存在问题二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符 原因分析： 1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。 2、未能详细为病人的证型进行辩证 整改措施： 1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。加强中医理论知识。
2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。 3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。 效果评价：已整改 存在问题三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度存在问题： 1、科内工作量大，科内人员不足。 整改措施： 1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。 2、医院对外招聘药剂科的工作人员 效果评价：已整改 全院二甲自查报告及整改措施落实情况 2015年9月 存在问题一、科室1个病种未能体现辩证施护 原因分析： 1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。
整改措施： 1、科内不定时抽考专科中医理论知识。 效果评价：已整改 存在问题二：个别科室辩证施护落实到位 原因分析： 1、未能掌握病人的证型及症候的施护。 2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。 整改措施： 1、加强学习专科理论知识。 2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。 效果评价： 持续整改
湘雅医院诊断证明书
湘雅医院诊断证明书 篇一：出院诊断书 中南大学湘雅医院 出院诊断书 门诊号： 姓名：周宏英性别：女年龄：44岁病室编号：HLX15住院号：1034204 住院日期：2013年05月24日15：16X线号：CT号： 出院日期：2013年06月10日08：00MRI号：病理号：B超号：最后诊断：右乳腺癌（CTNⅢ期） 住院处理经过： 入院后完善相关检查，三大常规可，肝肾功能，E6A，凝血功能未见明显异常。胸片无特殊。乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳低回声结节。腹部B超示：肝、胆、脾、胰未见明显异常。双乳钼靶片示：
右乳外上象限混杂密度影，性质待定，建议活检。无明显手术禁忌，于2013年5月29日在静脉麻醉下行右乳病损切除术，术后予以抗炎化疗，恢复可。病理回报：右乳肿块考虑乳腺癌。 出院后注意事项： 1、注意休息，加强营养，避免感染 2、每3﹣5天伤口换药。术后12天左右视情况拆线 3、避免剧烈运动1月，3月后二次化疗 备注： 经治医生：主治医生： 病房签章： 日期： 篇二：2013年度中南大学湘雅医院拟表彰人员名单 2013年度中南大学湘雅医院拟表彰人员名单 （排名不分先后，均以姓氏拼音排序） 2013年度医疗工作表彰名单：
一、优秀科室和护理单元 骨科急诊科麻醉科心胸外科8w27w35w急诊护理单元 二、优秀科主任 胡成平李小刚罗万俊唐利立周巧玲 三、十佳医师 李静李传昶刘惠宁宁建平唐举玉唐朝辉谢玉桃袁贤瑞余再新赵双平 （注：医疗、护理其他奖项由医务部、护理部另行公示） 2013年度教学工作表彰名单： 一、优秀教研室 传染病学教研室麻醉与重症医学教研室内科诊断学教研室神经内科学教研室 二、全国高等医学院校大学生临床技能总决赛优秀组织奖 教务部 三、十佳教师
医院感染管理持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)
科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)
一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。
电子病历诊断报告
电子病历诊断报告 医院先是“消灭”纸质病历，让电子病历取而代之，接下来，医院又要让电子病历摇身一变，通过打印，重新回到纸上。这看起来有些荒谬，但它却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。 5月22日，北京西直门附近某饭店。 “现在，实施电子病历的医院绝大多数都是先把病历打印出来，然后由医生手写签名，进行确认。这样的‘电子病历’拿到法庭上去，法官会承认它的法律效力。”黄新霆说，他来自于北京一家专业医疗信息系统建设的公司。 此时，电子病历研究论坛发起的第一次网友聚会正在热热闹闹地进行，几个来自医疗信息技术公司的小伙子相谈甚欢。“没错，确实是这样，我还没听说哪个医院不是这么干的。”有人随声附和黄新霆。 黄新霆的描述勾勒出的是这样一幅画面：医院先是“消灭”纸质病历，让优势明显、前程远大的电子病历取而代之，接下来，因为某种缘故，医院又要让电子病历摇身一变，通过打印，重新回到纸上。这个景象看起来有些荒谬，但它却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。一切皆因电子病历从诞生起至今始终存在的身份尴尬。 记者对电子病历因法律地位缺失而受到的影响做了一个全景式的扫描，扫描范围覆盖卫生局有关负责人、医院、CA认证机构以及专打医疗纠纷官司的律师。其结果是既有对现实的无奈，也有力图创新和突破的惊喜。 “电子病历” 在法律上不被承认 提到电子病历的身份，有两个关键的时间是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《医疗事故处理条例》出台，其中并未提及电子病历，它明确规定我国在医疗纠纷的民事诉讼中实行“举证倒置”，这意味着如果出现医疗纠纷，医院方必须出示证据证明自己是无辜的。 病历是医疗纠纷中最关键的证据，因此医院对待病历的态度更加谨慎。同时，卫生部颁布与条例相配套的七个规章，其中“病历书写基本规范”对病历做了极为严谨和细致的要求，详尽到写病历要用哪种墨水，但对电子病历却只字未提，是一部完全针对传统纸质病历颁布的部门规章。“条例的出台对电子病历的应用是个打击。”黄新霆半开玩笑地说。 2005年，随着《电子签名法》的颁布，电子病历的身份问题开始“柳暗花明”。广东省卫生统计信息中心主任李奕明把《电子签名法》全部三十六条内容读了又读，直到烂熟于心，同时他还多次听取北京专家的讲解，终于吃透了《电子签名法》。 “电子病历是在《电子签名法》的调节范围之内的。” 李奕明告诉记者：“没有这部大法，电子病历的推广是不可想象的。但是它不能解决所有问题，因为没有专门针对电子病历的法律法规，涉及到一些具体问题的时候，不好操作。” 从那时至今，我国一直没有哪部法律把“电子病历”明确写进去，电子病历的法律地位也一直悬而未决。虽然全国各地陆续有医院开始用电子病历，但是没有“名分”终究影响了电子病历推广和实施。 谁能证明电子病历没被动过手脚 最近几年，因电子病历而起的医患纠纷并不多。记者所了解到的、为数不多的几场官司非常类似：几个原告都把矛头对准了电子病历的真实性——谁能证明电子病历没被动过手
蓬溪中医院创建二甲自查报告
蓬溪中医院·蓬溪骨科医院 关于创建“二级甲等”中医医院的 自查报告 蓬溪中医院〃蓬溪骨科医院是1981年经四川省卫生厅批准成立的县级中医医院，于1998年建设成为国家二级乙等中医院，2004年9月经县人民政府蓬府发（2004）119号文件批准改制为非营利性民营医疗机构。2011年6月经市卫生局组织专家复查评审合格。近两年来，我院按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》的相关要求，在硬件和软件方面投入大量人力财力，努力建设成为一所中医特色突出的医院，目前经过自查，达到“二级甲等”中医医院各项标准，现将创建工作汇报如下： 一、医院基本情况 蓬溪中医院位于蓬溪县赤城镇中心地带。占地面积1866.5平方米，建筑面积6292平方米，业务用房5992平方米。现有资产总额6277万元，其中医疗设备2882万元。现有员工201人，卫生技术人员174人，占全院职工总数的87%。其中：高级职称10人、中级职称21人，初级职称143人。 医院编制床位150张，实际开放床位200张。目前设有职能科室13个、临床科室14个、医技科室4个，开设项目17个，特色科室有：中医骨科、针灸推拿康复科、中医“治未病”科、微创泌尿外科、妇产科等，建立有名老中医工作室，在蓬溪及周边地区享有较高盛誉。
医院拥有磁共振（MRI）,数字血管成像（DSA），进口16排螺旋CT、DR、C臂、四维彩超、中医特色等科技含量高的检测仪器，以及一流的全净化手术室。开设了家庭病房、远程会诊中心，具有24小时救治病员的能力。现为成都军区总医院指导医院、遂宁市急救中心网络医院、交通事故救治定点医院、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及各大商业保险公司定点医院、甘孜州医保局定点医院。 二、开拓创新、跨越发展 医院改制以来，医院全体员工坚持“一切以病人为中心”的服务宗旨，诚信经营、科学管理、开拓创新、超常发展，取得了令人瞩目的成绩。一是住院床位不断增加，截至2012年由改制时50张增加到200张；职工由35人增加到200人。二是专业技术人员结构逐步优化，高、中、初级专业技术职称的医、药、护、技人员总数达到174人，占职工总数的87%；三是专科特色突出，中医骨伤科是遂宁市重点专科，针灸推拿康复科室批准为市级重点中医专科。专科中医治疗率达到70%以上；医院设有1个中医特色病区，中医骨伤推拿康复区，建有15个专科专病门诊。中药饮片、中成药、针灸、火罐、中药熏蒸、中药湿敷、小针刀等中医特色技术得到广泛应用，中医药参与治疗率达90%以上，中医药技术运用率为96%。推广应用中医药适宜技术3项，深受广大患者好评。四是医院硬件设施投入快速增长。2012年医院资产达到6277万元，其中固定资产由改制之初的429万元增加到4376万元。医疗设备由改制时的300万元增加到2882万元。五是医疗业务迅速扩大。2012年门诊量达
医院诊断证明书内容
城步苗族自治县中医医院医学诊断证明书管理暂行规定 医学疾病诊断证明是具有一定法律效用的医疗文件，司法鉴定、因病休息、保险索赔等 要以诊断证明书作为依据之一。为了加强医院管理，严格规范出具医学疾病诊断证明书，根 据我院实际，特对出具医学疾病诊断证明作如下规定：一、医学诊断证明包括疾病诊断、治 疗、出生、死亡等证明文件，是重要的法律依据。所有医生都应本着实事求是，认真严肃科 学地做好此项工作。出具诊断证明书的医师应对所做出的诊断负法律责任。在本院注册的执 业医师有权出具证明，医师不得出具与自己执业范围无关的医学证明，进修医师、实习医师 无权出具任何证明。 二、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每 项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处 理意见也应在病历中记载备查。不得不见病人出具证明，也不得补开证明。属于公伤、交通 事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须由经管或经治医师开具，方可盖章。 三、主治医师（包括主治医师）以上资格的医师在开具的诊断证明书、休假证明时，日 期应填写就诊当日，须在二日内盖章，逾期作废。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过 3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。门诊病休证明书仅供 病人单位参考。不得开具先休后补的证明书。 四、各级医师在门诊病历及出院记录中疾病休息的建议权限为：对门诊病人出具休假证 明书，应从严掌握，住院医师可出具一周以内证明，主治医师可出具二周以内证明，二周以 上证明由主任级医师签字（对已确诊的癌 1 症、骨折及某些传染病，如肝炎等，住院医师可出具一月以内证明），产假、计划生育假 按国家规定开。五、医师只能出具在本院死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得 出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案、医疗鉴定及相关 内容的证明，如伤情诊断、交通事故医疗鉴定、劳动力鉴定、病退休、保险理赔病情诊断、 残疾医疗鉴定、学生免予执行体育等等。我院只写详细病情和疾病诊断，不提出上述具体建 议。办理不孕症疾病的诊断证明，由妇产科具备出具不孕症诊断证明资格的医师签字盖章， 并将病历资料、身份证、疾病诊断证明单复印留底备查。 六、规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具 一次疾病证明书，遗失不补。医师在开具疾病证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善 保管。特殊情况，对于患者要求补办的证明书，住院病人由主管医生须凭本院原始病历，证 明书须有科主任签名批准，门诊病人凭门诊病历、门诊处方及发票出具诊断证明书。七、医 学诊断证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处， 自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销医师处方权，并 根据执业医师法有关规定给予处分。
自查报告及整改措施最新
自查报告及整改措施最新 不断地深入反省检查自己，才能不断进步。下面小编为大家整理了自查报告及整改措施，欢迎阅读参考! 自查报告及整改措施一在本阶段的专业学习中，从思想、师德等方面我有了一定的提高，我深深的感到做为一名教师所担负的责任重在大，反思自己的工作，发现存在以下不足： 一、专业发展意识不强。 科学发展观，第一要义是发展。可我在很长时间以来，都只是在尽职尽责的工作，力求把课上好，把学生管好，不出什么差错就满足了，从根本说缺乏专业发展意识。学无止境，教亦无止境，当我登录“唐山教育”，走近教育大师时，才发现自己的浅薄。专业发展，是一个教师成长的命脉。缺失专业发展，我们便只能沦为一个名副其实的“教书匠”，干一辈子重复劳动。 二、缺乏坚持精神。 坚持是一种品质，绳锯木断、水滴石穿，并不是由于力量强大，而是能坚持不懈。可我正缺乏这种品质。我做事情总是忽冷忽热，属于“看了激动，听了感动，回去不动，想起来一阵子干几天，放下了长时间埋怨”的典型。每天坚持读书做不到，坚持写日志做不到……这都是不求进取的惰性思想在作怪。行动才有收获，坚持才有奇迹，道理最简单，
可做起来却很难。 三、工作不够主动。 除了做好本职工作以外，我对学校的发展不够关注，工作缺乏主动性，常常是上完课改完作业就离开了，很少与领导、同事沟通交流，常常囿于自己个人的天地，追求一种平静而单纯的生活，倒也怡然自得。通过学习科学发展观，我知道这是一种自私的本位主义思想。 四、工作不够深入。 理想主义思想常占据我的内心，使我对一些不合理的现象深恶痛绝，导致我只能“冷眼向阳看世界”。在对学生的教育管理上，对于一些行为习惯较差、品行不端的学生，我有些缺乏耐心，做学生的思想工作不够深入，转变后进生的工作还需继续努力。 五、缺乏反思精神。 曾子曰：“吾日三省吾身，为人谋而不忠乎与朋友交而不信乎传不习乎”教学中的反思是十分重要的，可让我们尽快成长起来，而一个人，不经过不断的反思，就很容易盲目，容易自大，他的思想，只能是别人思想的跑马场。教学反思，最好的方法是勤写教学日志。遗憾的是，自己在现实生活中忙忙碌碌，并未做到。 鉴于以上不足，在以后的工作中，我将从以下几方面严格要求自己：
医院管理台账
运城崇济医院 科室质量管理台账 科室：_____________ 时间：年度
运城崇济医院 科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本 二、急危重症抢救记录本 三、危重疑难病例讨论记录本 四、死亡病例讨论记录本 五、术前讨论记录本 六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本 八、危急值接获登记本 九、业务查房反馈登记本 十、医疗差错登记本
运城崇济医院 医疗质量登记本
科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
我为二甲创建做什么大讨论自查报告
高青县人民医院 我为“二甲”创建做什么大讨论自查报告 为深入贯彻落实全县重大项目推进会精神，按照县委办公室、县政府办公室“关于在全县开展‘我为项目建设做什么’大讨论活动的实施意见”，我院制定了我为“二甲”创建做什么实施方案并组织了认真落实，现将开展情况总结报告如下。 一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行
宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 （一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。 （二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。 （三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。 （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。