中心静脉穿刺置管术PPT课件

锁骨下静脉穿刺置管术
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解剖
腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm。 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌。 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌
与颈内静脉汇合。 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
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中路法
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧
进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头 内侧缘进针，直指同侧乳头。
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锁骨内侧端上缘切 迹 作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇 合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与 中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不 成，针尖略偏外。
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历史
1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV
中心静脉穿刺置管术
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概述
概念 中心静脉是指右心房连接的上下腔静脉。 中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔
内利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可 建立长期的输液途径。 目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治 疗必不可少的技术。 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）。
在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点； 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进
针深度；
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进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头； 针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝 至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针， 避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后 退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为1517cm。
后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。 内侧：颈内动脉、颈总动脉。 颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静
脉瓣 10
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选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
一般选用中路穿刺。因为此点 可直接触及颈总动脉，可以避 开颈总动脉，误伤动脉的机会 较少。另外此处颈内静脉较浅， 穿刺成功率高。
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后路法
定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）
进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉， 甚至穿入气管内。
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1=Boulanger（1976）
2=Brindman和Costley （1973）
3=Mostert等（1970）
4=Ciretta和Gatel（1972）
5=Jernigan等（1970）
6=Paily等（1970）
7=Vaughan和Weygandt （1973）
8=Rao等（1977）
9=English等（1969）
10=Prince等（1976）
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11=Hall等（1977）
前路法
定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总 动脉，旁开0.5~1.0cm。
进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧 乳头,SCM中段后面进入IJV。
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* 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 * 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅
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* 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾
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适证
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术
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监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断
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急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药
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物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、
肝素 生理盐水、局麻药 （ 1 ％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml） b.深静脉套管
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穿刺方法（中路法）
病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧； 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；
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颈内静脉穿刺置管术
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解剖
颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经 包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌 （SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于 SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头 之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。
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a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管后固定妥当
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● 注意事项 * 进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁
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● 禁忌证
上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤； 严重出、凝血障碍的患者； 严重的感染性疾病及糖尿病患者； 穿刺部位皮肤存在感染、破溃等； 麻醉剂及肝素过敏者； 意识不清不能配合操作者； 合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。
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* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术