高危新生儿的护理ppt
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• 颞动脉插管:局部皮肤坏死,脑梗塞 • 桡动脉插管:手指缺血坏死,手指缺失 • 周围静脉输注:皮肤渗漏,腐烂脱落,疤痕形成
,挛缩畸形
外周静脉输液致腔隙综合征
外周静脉输液外渗
• 营养液外渗 •
钙盐外渗
外周静脉输营养液外渗引起组织坏死
外周静脉输液并发症
• 深部组织坏死
瘢痕挛缩
小结
• 高危儿的及时识别有利于早期处理
• 依高危因素和病种不同，观察和处理的重 点亦不同
高危儿早期处理---保温
• 使用温箱或辐射台保温，使体表温度保持 在36.5~37℃，开始每30-60分钟测体温1次 ，至体温稳定后改为每4小时一次
高危儿早期处理--监护
原则上高危儿均应选择性使用以下监测: 心电 呼吸 血压 血氧饱和度
高危儿早期处理--监护
呼吸问题
• 中国医大随访28例机械通气者: • 75% 3岁内反复呼吸道感染 • 肺炎发生率:36.6% • BPD发生率:10%
支气管肺发育不良
•
• RDS
一个月
支气管肺发育不良
• 2个月
3 个月
支气发育不良
•
• 5个月
18 h 6 MON
48 h
“Old BPD“
10 Mon
1 Mon
• 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化的超 声检查
• 筛查对象: 体重低于1500克者; 胎龄小于34 周使用过机械通气者。
• 检查时间：出生后1~3天
•
7~10天
•
21~28天
•
有PVL者每月一次
脑损伤的影像诊断技术
• 头颅床边B超，后期CT/MRI。
早产儿生后第4周发生PVL
900克早产儿8个月时
高危新生儿管理
吴本清 深圳市人民医院儿科
什么是高危新生儿?
• 受高危因素威胁的新生儿，包括正出现病 态和有发病的潜在危险者
• 对高危儿连续进行观察，将有助于及时发 现问题，采取防治措施
• 高危儿的管理包括高危儿的识别，早期处 理和随防
怎样早期识别高危儿?
• 复习围产期病史，了解有无高危因素
• 初始评估主要依据围产期病史中有无高危 因素、出生时的胎龄、体重和初始检查结 果进行
• 早期处理有利于降低病死率和致残率
• 高危儿随访有利于早期干预,改善其生存质 量
谢谢大家
神经系统问题
• Prevalence of neurodevelopment disabilities in the general population
• Disability
Descriptor
Prevalence(%)
• Major disability
CP+MR
• Cerebral palsy
• 经口喂养不耐受或摄入量不足者，由静脉 输液补充
• 凡禁食患儿、均需一段时日的全静脉营养
高危儿早期处理 怀疑感染时的评价和处理
• 实验室检查应包括血常规、血小板计数、 C反应蛋白、血培养
• 新生儿感染常见的血象的特点：白细胞总 数<50×109/L，杆状核中性粒细胞>20%，中 性粒细胞内有中毒颗粒
• 固定的全日制随访门诊
• 儿童保健门诊负责随访
• 规模较大的新生儿随访中心
• 区域医疗中心与社区医生共同完成
随访内容
•
生长问题
• 早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎 龄对其进行评估
• 健康适于胎龄儿的生长速度与足月儿在宫 内同龄时的生长速度相同
• 早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢 的“追赶”趋势
现代NICU，对高危儿中的危重症可实施 更全面的床边监测:
微量血血气 血电解质 血糖 血乳酸 血渗透压 血药浓度的监测
血气分析仪
• 血乳酸仪
•
•
血糖仪
黄疸监测仪
CRP仪
• 渗透压仪
高危儿早期处理--监护
• 无论监护设备如何齐全完善，医护人员的 床旁观察永远是最重要的
高危儿早期处理-建立血管通路
OAE and ABR
听力障碍高危因素
• 听力下降家族史 • 胎儿期病毒感染史 • 先天畸形及综合征 • 出生体重低于1500g • 严重黄疸 • 细菌性脑膜炎 • 严重窒息
新生儿出生 出院前听力筛查
不通过 预约复查
不通过 诊断性测定
阳性 医学干预
通过 通过 阴性
呼吸问题
• 高危儿机械通气后常见的呼吸问题: • 浆液性中耳炎 • 传导性耳聋 • 喉、气管疤痕狭窄 • 喉、气管、支气管炎 • 慢性肺部疾病
1.5 0.5
0.4-0.6 1.5-2.0
视觉问题
• 眼肌不协调 • 折射误差 • 早产儿ROP • 持续性眼球震颤 • 注视不能 • 持续性斜视
筛查标准
• 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进 行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化
• 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大 • 首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始 • 检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行
怎么早期识别高危儿?
6.需外科手术的新生儿
7.同胞中患严重新生儿疾病或死亡者
8.患严重先天畸形者
9.呼吸频率增快、持续或进行性呼吸窘迫、 紫绀，或呼吸节律不整、反复呼吸暂停者
怎么早期识别高危儿?
10.心率/心律异常者 11.苍白，广泛水肿，贫血或红细胞增多症者 12.有出血倾向者 13.神志异常、反应差、肌张力改变，或出现
:6%~12%
早期听力检测和干预步骤
1 新生儿听力筛查 2 未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉科
3 对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预
新生儿听力筛查方法
• 行为观察法 • 脑干听觉诱发电位法ABR(Auditory brain
stem) • 耳声发射法OAE(Otoacoustic emission)
生长问题
• 澳大利亚: 追踪73例早产儿心身发育趋势
• 1~9岁显示生长水平较低,受影响最大的为体重,身 高次之,头围最小
• 学习困难者:38.5%
• 有行为问题者:21%
神经系统问题
• 重大缺陷: 脑瘫、 脑积水、 癫痫
• 轻微缺陷： 不同程度的功能损害，但无明 显残疾
神经系统问题
• Neurodevelopmental disability of the preterm children
包括选择性使用 1 外围动静脉穿刺 2 脐动静脉插管 3 估计静脉用药2周以上者，建议经外周置 入中心静脉导管（PICC）
中心静脉置管技术
• PICC
高危儿早期处理 氧疗和机械通气
• 严格掌握氧疗原则和机械通气指征
高危儿早期处理 经胃肠道营养和全静脉营养
• 情况稳定、活跃、能吸吮者，尽早开始母 乳喂哺，无母乳时采用配方奶
• Disability
Prevalence(%)
• Cerebal palsy • Mental retardation • Hearing loss • Visual impairment • Learning disability
5--14 2—14
0.1--7 0.1--12 5---52
神经系统问题
惊厥 14.体温不稳定，面色发灰，萎靡、不吸吮，
或皮疹、淤点、肝脾肿大等感染迹象 15.有严重产伤史者
高危儿早期如何处理?
• 高危儿观察处理的场所: 观察室或监护室
高危儿早期如何处理?
• 进一步复习围产期病史,系统地体格检查和 动态的观察病情变化
• 出生后头6-12小时,应密切观察生命体征、 肤色、末梢循环、意识活动和肌张力，至 少每小时观察、记录1次
• 高危儿应转入监护室或观察室，进一步观 察，详细检查，明确诊断
怎样早期识别高危儿?
1.早产儿、过期产儿、低体重、巨大儿、 小于胎龄儿及大于胎龄儿
怎样早期识别高危儿?
2.出生时Apgar评分异常者
3.母亲妊娠前或妊娠期有高危因素者
4.妊娠及分娩过程中有羊水、胎盘、脐带及 产程异常者
5.多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅相隔3个 月以内的新生儿
• 颅脑超声图及ＣT/MRI描记：颅内出血及ＨＩＥ者 应定期检查
• 脑电图：有惊厥史者应定期检查 • 听力：早产儿应常规进行听力筛查 • 眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检
查 • 胸部Ｘ光摄片：有ＢＰＤ者每６个月一次，直至
正常
随访计划的实施
•
人员配备
• 新生儿专科门诊负责随访，每周3~5个半天
性，可以停用抗生素
高危儿随访目的
• 检查NICU的工作质量 • 对高危儿疾病继续给予治疗 • 满足临床研究工作的需要 • 培训医务人员和临床教学 • 保障医疗安全
随访计划
• 出院前制定随访计划
• 向家长解释随访的重要性，取得家长的理 解与配合
• 随访计划一式两份，分别交负责随访的医 生和家长
随访项目
motor impairment
• Mental retardation
IQ< 70
•
Mild
IQ 50-70
•
Severe
IQ< 50
• Sensory impairment
• Visual impairment
severe
• Hearing impairment severe
2-3 0.1-0.3 1-2
早产儿视网膜病变
国际分类标准 分期
1
2
3
期
期
期
4
5
期
期
• 740克早产儿 • 出生时
•
光疗时
• 出院时体重2300克
1岁时
听觉问题
• 新生儿听力障碍发生率 • 国外:0.1%~0.3% • 北京海淀区:0.60% • 广东省妇幼:0.4% • 南京妇幼:0.2% • 出生体重小于1000克听力障碍发生率
• 常规工作 询问间歇期的生活情况、病史 一般测量：包括体重、身长、头围、胸围 体格检查，包括神经系统检查
随访频率
• 第一次随访一般于出院后第２～３周进行 • 第一年每３个月一次 • 第二年每６个月一次 • 以后每年一次至７岁足时为止 • 随访频度视具体情况而定
随访项目
• 智力测定：１８～２４个月时进行，６～７岁时 再测
• 怀疑颅内感染时应做脑脊液检查
高危儿早期处理 疑似败血症的处理
• 对有败血症早期表现者或有下列高危因素之一者 ，采用抗生素48-72小时：
• ①胎膜早破>24小时 • ②母亲发热或有其他羊膜炎的表现 • ③滞产或难产，伴有产程吸入 • ④重度窒息，在产房多次插管 • ⑤肺透明膜病或胎粪吸入综合征 • 如72小时后患儿仍无临床症状和实验室检查均阴
“New BPD“
早产儿贫血
• 生理性红细胞生成素分泌不足 • 医源性 • 维生素E缺乏 • 铁缺乏 • 混合因素
容貌及体格缺陷
• 长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕,软骨丧失,鼻中 隔糜烂
• 口腔长期气管插管:腭部深沟 • 以鼻塞行持续气道正压:鼻中隔坏死
容貌及体格缺陷
• 脐动脉插管:血栓栓塞,血管痉挛,感染,血管 穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,肾血管性高血压
,挛缩畸形
外周静脉输液致腔隙综合征
外周静脉输液外渗
• 营养液外渗 •
钙盐外渗
外周静脉输营养液外渗引起组织坏死
外周静脉输液并发症
• 深部组织坏死
瘢痕挛缩
小结
• 高危儿的及时识别有利于早期处理
• 依高危因素和病种不同，观察和处理的重 点亦不同
高危儿早期处理---保温
• 使用温箱或辐射台保温，使体表温度保持 在36.5~37℃，开始每30-60分钟测体温1次 ，至体温稳定后改为每4小时一次
高危儿早期处理--监护
原则上高危儿均应选择性使用以下监测: 心电 呼吸 血压 血氧饱和度
高危儿早期处理--监护
呼吸问题
• 中国医大随访28例机械通气者: • 75% 3岁内反复呼吸道感染 • 肺炎发生率:36.6% • BPD发生率:10%
支气管肺发育不良
•
• RDS
一个月
支气管肺发育不良
• 2个月
3 个月
支气发育不良
•
• 5个月
18 h 6 MON
48 h
“Old BPD“
10 Mon
1 Mon
• 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化的超 声检查
• 筛查对象: 体重低于1500克者; 胎龄小于34 周使用过机械通气者。
• 检查时间：出生后1~3天
•
7~10天
•
21~28天
•
有PVL者每月一次
脑损伤的影像诊断技术
• 头颅床边B超，后期CT/MRI。
早产儿生后第4周发生PVL
900克早产儿8个月时
高危新生儿管理
吴本清 深圳市人民医院儿科
什么是高危新生儿?
• 受高危因素威胁的新生儿，包括正出现病 态和有发病的潜在危险者
• 对高危儿连续进行观察，将有助于及时发 现问题，采取防治措施
• 高危儿的管理包括高危儿的识别，早期处 理和随防
怎样早期识别高危儿?
• 复习围产期病史，了解有无高危因素
• 初始评估主要依据围产期病史中有无高危 因素、出生时的胎龄、体重和初始检查结 果进行
• 早期处理有利于降低病死率和致残率
• 高危儿随访有利于早期干预,改善其生存质 量
谢谢大家
神经系统问题
• Prevalence of neurodevelopment disabilities in the general population
• Disability
Descriptor
Prevalence(%)
• Major disability
CP+MR
• Cerebral palsy
• 经口喂养不耐受或摄入量不足者，由静脉 输液补充
• 凡禁食患儿、均需一段时日的全静脉营养
高危儿早期处理 怀疑感染时的评价和处理
• 实验室检查应包括血常规、血小板计数、 C反应蛋白、血培养
• 新生儿感染常见的血象的特点：白细胞总 数<50×109/L，杆状核中性粒细胞>20%，中 性粒细胞内有中毒颗粒
• 固定的全日制随访门诊
• 儿童保健门诊负责随访
• 规模较大的新生儿随访中心
• 区域医疗中心与社区医生共同完成
随访内容
•
生长问题
• 早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎 龄对其进行评估
• 健康适于胎龄儿的生长速度与足月儿在宫 内同龄时的生长速度相同
• 早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢 的“追赶”趋势
现代NICU，对高危儿中的危重症可实施 更全面的床边监测:
微量血血气 血电解质 血糖 血乳酸 血渗透压 血药浓度的监测
血气分析仪
• 血乳酸仪
•
•
血糖仪
黄疸监测仪
CRP仪
• 渗透压仪
高危儿早期处理--监护
• 无论监护设备如何齐全完善，医护人员的 床旁观察永远是最重要的
高危儿早期处理-建立血管通路
OAE and ABR
听力障碍高危因素
• 听力下降家族史 • 胎儿期病毒感染史 • 先天畸形及综合征 • 出生体重低于1500g • 严重黄疸 • 细菌性脑膜炎 • 严重窒息
新生儿出生 出院前听力筛查
不通过 预约复查
不通过 诊断性测定
阳性 医学干预
通过 通过 阴性
呼吸问题
• 高危儿机械通气后常见的呼吸问题: • 浆液性中耳炎 • 传导性耳聋 • 喉、气管疤痕狭窄 • 喉、气管、支气管炎 • 慢性肺部疾病
1.5 0.5
0.4-0.6 1.5-2.0
视觉问题
• 眼肌不协调 • 折射误差 • 早产儿ROP • 持续性眼球震颤 • 注视不能 • 持续性斜视
筛查标准
• 对出生体重<2000g的早产儿和低体重儿，开始进 行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化
• 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大 • 首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始 • 检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行
怎么早期识别高危儿?
6.需外科手术的新生儿
7.同胞中患严重新生儿疾病或死亡者
8.患严重先天畸形者
9.呼吸频率增快、持续或进行性呼吸窘迫、 紫绀，或呼吸节律不整、反复呼吸暂停者
怎么早期识别高危儿?
10.心率/心律异常者 11.苍白，广泛水肿，贫血或红细胞增多症者 12.有出血倾向者 13.神志异常、反应差、肌张力改变，或出现
:6%~12%
早期听力检测和干预步骤
1 新生儿听力筛查 2 未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉科
3 对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预
新生儿听力筛查方法
• 行为观察法 • 脑干听觉诱发电位法ABR(Auditory brain
stem) • 耳声发射法OAE(Otoacoustic emission)
生长问题
• 澳大利亚: 追踪73例早产儿心身发育趋势
• 1~9岁显示生长水平较低,受影响最大的为体重,身 高次之,头围最小
• 学习困难者:38.5%
• 有行为问题者:21%
神经系统问题
• 重大缺陷: 脑瘫、 脑积水、 癫痫
• 轻微缺陷： 不同程度的功能损害，但无明 显残疾
神经系统问题
• Neurodevelopmental disability of the preterm children
包括选择性使用 1 外围动静脉穿刺 2 脐动静脉插管 3 估计静脉用药2周以上者，建议经外周置 入中心静脉导管（PICC）
中心静脉置管技术
• PICC
高危儿早期处理 氧疗和机械通气
• 严格掌握氧疗原则和机械通气指征
高危儿早期处理 经胃肠道营养和全静脉营养
• 情况稳定、活跃、能吸吮者，尽早开始母 乳喂哺，无母乳时采用配方奶
• Disability
Prevalence(%)
• Cerebal palsy • Mental retardation • Hearing loss • Visual impairment • Learning disability
5--14 2—14
0.1--7 0.1--12 5---52
神经系统问题
惊厥 14.体温不稳定，面色发灰，萎靡、不吸吮，
或皮疹、淤点、肝脾肿大等感染迹象 15.有严重产伤史者
高危儿早期如何处理?
• 高危儿观察处理的场所: 观察室或监护室
高危儿早期如何处理?
• 进一步复习围产期病史,系统地体格检查和 动态的观察病情变化
• 出生后头6-12小时,应密切观察生命体征、 肤色、末梢循环、意识活动和肌张力，至 少每小时观察、记录1次
• 高危儿应转入监护室或观察室，进一步观 察，详细检查，明确诊断
怎样早期识别高危儿?
1.早产儿、过期产儿、低体重、巨大儿、 小于胎龄儿及大于胎龄儿
怎样早期识别高危儿?
2.出生时Apgar评分异常者
3.母亲妊娠前或妊娠期有高危因素者
4.妊娠及分娩过程中有羊水、胎盘、脐带及 产程异常者
5.多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅相隔3个 月以内的新生儿
• 颅脑超声图及ＣT/MRI描记：颅内出血及ＨＩＥ者 应定期检查
• 脑电图：有惊厥史者应定期检查 • 听力：早产儿应常规进行听力筛查 • 眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检
查 • 胸部Ｘ光摄片：有ＢＰＤ者每６个月一次，直至
正常
随访计划的实施
•
人员配备
• 新生儿专科门诊负责随访，每周3~5个半天
性，可以停用抗生素
高危儿随访目的
• 检查NICU的工作质量 • 对高危儿疾病继续给予治疗 • 满足临床研究工作的需要 • 培训医务人员和临床教学 • 保障医疗安全
随访计划
• 出院前制定随访计划
• 向家长解释随访的重要性，取得家长的理 解与配合
• 随访计划一式两份，分别交负责随访的医 生和家长
随访项目
motor impairment
• Mental retardation
IQ< 70
•
Mild
IQ 50-70
•
Severe
IQ< 50
• Sensory impairment
• Visual impairment
severe
• Hearing impairment severe
2-3 0.1-0.3 1-2
早产儿视网膜病变
国际分类标准 分期
1
2
3
期
期
期
4
5
期
期
• 740克早产儿 • 出生时
•
光疗时
• 出院时体重2300克
1岁时
听觉问题
• 新生儿听力障碍发生率 • 国外:0.1%~0.3% • 北京海淀区:0.60% • 广东省妇幼:0.4% • 南京妇幼:0.2% • 出生体重小于1000克听力障碍发生率
• 常规工作 询问间歇期的生活情况、病史 一般测量：包括体重、身长、头围、胸围 体格检查，包括神经系统检查
随访频率
• 第一次随访一般于出院后第２～３周进行 • 第一年每３个月一次 • 第二年每６个月一次 • 以后每年一次至７岁足时为止 • 随访频度视具体情况而定
随访项目
• 智力测定：１８～２４个月时进行，６～７岁时 再测
• 怀疑颅内感染时应做脑脊液检查
高危儿早期处理 疑似败血症的处理
• 对有败血症早期表现者或有下列高危因素之一者 ，采用抗生素48-72小时：
• ①胎膜早破>24小时 • ②母亲发热或有其他羊膜炎的表现 • ③滞产或难产，伴有产程吸入 • ④重度窒息，在产房多次插管 • ⑤肺透明膜病或胎粪吸入综合征 • 如72小时后患儿仍无临床症状和实验室检查均阴
“New BPD“
早产儿贫血
• 生理性红细胞生成素分泌不足 • 医源性 • 维生素E缺乏 • 铁缺乏 • 混合因素
容貌及体格缺陷
• 长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕,软骨丧失,鼻中 隔糜烂
• 口腔长期气管插管:腭部深沟 • 以鼻塞行持续气道正压:鼻中隔坏死
容貌及体格缺陷
• 脐动脉插管:血栓栓塞,血管痉挛,感染,血管 穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,肾血管性高血压