一例上呼吸道感染患者的护理查房
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辅助检查
CT： 两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液
脾脏钙化灶 、右肾小结石、前列腺钙化灶
彩超：
左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉
瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少
量）
双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎
动脉血流阻力指数增高、右侧椎动脉血流充盈
差
Page 9
护理诊断
体温过高 疼痛 营养失调 有受伤的危险 清理呼吸道无效 气体交换受损 活动无耐力
措施：（1）对病人及家属讲解预防跌倒/坠床的 相关知识，留陪护一人，加强看护。
（2）指导患者起床三部曲，切记动 作过快，防止摔倒。
（3）外出检查、上厕所时应有家属 陪同，保证其安全 ，指导患者着长短合适的衣 裤，穿防滑鞋。
Fra Baidu bibliotek
护理诊断及措施
清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关
目标：患者咳嗽咳痰症状减轻，痰量减少。
活动无耐力:与舒适的改变有关 目标：患者活动耐力有所提高。 措施：（1）集中护理操作，保证病人充足的休息
和睡眠，减少不必要的体力活动。 （2）活动后卧床休息，注意劳逸结合，
避免劳累，保障活动安全。 （3）加强巡视，观察病人活动耐力是
否增加，并随时为病人解决日常生活需要。
评价：活动耐力有所提高，基本满足自身日常生活
目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能 及时处理。
措施：1）严密观察病情，注意有无并发症发生：
若咳嗽加重、咳脓性痰、体温进 一步升高，提示并发下呼吸道感染。
措施： 1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的 情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰 是否顺畅。
2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观 察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果 合理使用抗生素。
3）环境：持保持合适的室温（18-20 ℃ ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的 自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿 润，利于痰液稀释和排出。
实验室检查
项目/时间 降钙素原 WBC 脑钠肽前体测定 钠 钾 糖类抗原199
3.2
0.177 ↑ 10.14 ↑
／ 135.2 ↓ 3.43 ↓
／ ↑
／ ／
3.3
／ ／
1631.↑
／ ／
40.18 ↑
／
／
正常值
0~0.046ng/ml 3.5-9.5 10^9/L 0-300pg/ml 137-147mmol/L 3.5-5.3 mmol/L 0-34U/ml
体液过多 潜在并发症
护理诊断及措施
体温过高:与病毒感染和（或）细菌感染有关
目标：患者体温恢复正常，未在出现发热症状。
措施：1）观察生命体征 ，每四小时测量一次 体温，可选用物理降温（温水擦浴）或药物降 温方法（尼美舒利）。
2）病情许可下摄入充足的水 分，以防体液丢失过多导致缺水。
3）促进患者舒适 ，保持室 内环境安静，温、湿度适宜，协助患者卧床， 及时更换汗湿的衣物，保持床单元清洁干燥。 指导患者进食后漱口，保持口腔清洁。
护理诊断及措施
疼痛：与鼻、咽、喉部感染有关。 目标：患者疼痛减轻或消失。
措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续 时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻 音乐等。 （2）协助患者卧床休息，以减少耗氧量， 缓解头痛、肌肉酸痛等症状。 （3）积极进行抗感染治疗，消除 病灶。
护理诊断及措施
营养失调:与高热引起的的营养物质消耗有关 目标：患者食欲提高，营养增强。
护理诊断及措施
体液过多：与肾小球滤过率下降导致的水钠潴留有 关
目标：双下肢水肿消退。
措施：（1）指导患者卧床休息时可适当抬高患者， 增加静脉回流，减轻水肿。 （2）适当饮水。 （3）遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效。
评价：患者双下肢水肿消退。
护理诊断及措施
知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识。 目标：能掌握一定的疾病相关知识。
病史汇报
四、既往史：高血压
右侧颈动脉闭塞可能
腔隙性脑梗塞 颈椎病 冠心病 房颤及多源性室早 前列腺增生 颈动脉硬化伴斑块
护理体检
查体： T：38.5℃ P ：102次/分 R：24次/ 分
BP：116/76mmHg Morse ： 60分
治疗原则
抗感染 ：头孢他啶 阿奇霉素 止咳化痰平喘：强力枇杷露 糜蛋白酶 沙丁胺醇 控制血压：氨氯地平 改善循环 ：呋塞米 螺内酯 复方丹参滴丸 降血脂： 阿托伐他汀钙 活血化瘀：大株红景天 改善前列腺功能：非那雄胺 利尿：呋塞米 螺内酯
措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充 足热量、易消化 饮食，避免刺激性食物，动、 植配物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉等，根据 病人的情况，增加食物的种类。 （3）改善烹饪方法，鼓励患者进 食，少量多餐，适当进食含钾丰富的水果，定 期监测体重及营养指标。
护理诊断及措施
有受伤的危险：与头昏有关
目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事 件。
一例上呼吸道感染患 者的护理查房
内容
1 病史汇报 2 护理体检 3 护理诊断及措施 4 专科知识
病史汇报
一、基本资料：4床 石维敏 男 83岁
二、入院诊断：上呼吸道感染 冠心病 房颤 高血压3级—极高危 多发性腔隙性脑梗 颈椎病 前列腺增生
Page 3
病史汇报
三、现病史：
患者因“头痛、咳嗽半天伴畏寒、发热 1小时”入院，T:38.5℃，急性面容，精神差， 食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少许头 昏，活动后胸闷、心悸，双下肢明显水肿。 经退热、抗感染、利尿等对症处理后现患者 体温恢复正常，精神好转，食欲增加，胸闷 心悸症状好转。但仍然少许咳嗽、咳痰。
护理诊断及措施
气体交换受损：与心肺功能不全、肺顺应性降 低有关
目标：动患者胸闷症状减轻。
措施：1)休息与活动：保持病房环境安静、舒 适，协助取舒适体位，病情好转时鼓励病人下 床活动，增加肺活量。 2）氧疗护理：持续低流量吸氧，观察氧 疗的效果及副作用。 3）积极治疗原发病，改善心肺功
护理诊断及措施
措施：（1）向病人及家属解释上呼吸道感染的 的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，避 免病情持续发展。 （2）以多种形式向患者讲解疾病相 关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意 事项，使其主动积极配合治疗。 （3）做好健康宣教，耐心解答患者
护理诊断及措施
潜在并发症：鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾 小球肾炎、病毒性心肌炎等
辅助检查
CT： 两肺炎症、两侧胸腔积液、心包积液
脾脏钙化灶 、右肾小结石、前列腺钙化灶
彩超：
左房增大、节段性室壁运动异常、主动脉
瓣退行性变、三尖瓣微量返流、心包积液（少
量）
双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成、左侧椎
动脉血流阻力指数增高、右侧椎动脉血流充盈
差
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护理诊断
体温过高 疼痛 营养失调 有受伤的危险 清理呼吸道无效 气体交换受损 活动无耐力
措施：（1）对病人及家属讲解预防跌倒/坠床的 相关知识，留陪护一人，加强看护。
（2）指导患者起床三部曲，切记动 作过快，防止摔倒。
（3）外出检查、上厕所时应有家属 陪同，保证其安全 ，指导患者着长短合适的衣 裤，穿防滑鞋。
Fra Baidu bibliotek
护理诊断及措施
清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物量多、粘稠有关
目标：患者咳嗽咳痰症状减轻，痰量减少。
活动无耐力:与舒适的改变有关 目标：患者活动耐力有所提高。 措施：（1）集中护理操作，保证病人充足的休息
和睡眠，减少不必要的体力活动。 （2）活动后卧床休息，注意劳逸结合，
避免劳累，保障活动安全。 （3）加强巡视，观察病人活动耐力是
否增加，并随时为病人解决日常生活需要。
评价：活动耐力有所提高，基本满足自身日常生活
目标：患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能 及时处理。
措施：1）严密观察病情，注意有无并发症发生：
若咳嗽加重、咳脓性痰、体温进 一步升高，提示并发下呼吸道感染。
措施： 1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的 情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰 是否顺畅。
2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观 察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果 合理使用抗生素。
3）环境：持保持合适的室温（18-20 ℃ ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的 自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿 润，利于痰液稀释和排出。
实验室检查
项目/时间 降钙素原 WBC 脑钠肽前体测定 钠 钾 糖类抗原199
3.2
0.177 ↑ 10.14 ↑
／ 135.2 ↓ 3.43 ↓
／ ↑
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3.3
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1631.↑
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40.18 ↑
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正常值
0~0.046ng/ml 3.5-9.5 10^9/L 0-300pg/ml 137-147mmol/L 3.5-5.3 mmol/L 0-34U/ml
体液过多 潜在并发症
护理诊断及措施
体温过高:与病毒感染和（或）细菌感染有关
目标：患者体温恢复正常，未在出现发热症状。
措施：1）观察生命体征 ，每四小时测量一次 体温，可选用物理降温（温水擦浴）或药物降 温方法（尼美舒利）。
2）病情许可下摄入充足的水 分，以防体液丢失过多导致缺水。
3）促进患者舒适 ，保持室 内环境安静，温、湿度适宜，协助患者卧床， 及时更换汗湿的衣物，保持床单元清洁干燥。 指导患者进食后漱口，保持口腔清洁。
护理诊断及措施
疼痛：与鼻、咽、喉部感染有关。 目标：患者疼痛减轻或消失。
措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、持续 时间等，指导患者转移注意力的方法，如听轻 音乐等。 （2）协助患者卧床休息，以减少耗氧量， 缓解头痛、肌肉酸痛等症状。 （3）积极进行抗感染治疗，消除 病灶。
护理诊断及措施
营养失调:与高热引起的的营养物质消耗有关 目标：患者食欲提高，营养增强。
护理诊断及措施
体液过多：与肾小球滤过率下降导致的水钠潴留有 关
目标：双下肢水肿消退。
措施：（1）指导患者卧床休息时可适当抬高患者， 增加静脉回流，减轻水肿。 （2）适当饮水。 （3）遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效。
评价：患者双下肢水肿消退。
护理诊断及措施
知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识。 目标：能掌握一定的疾病相关知识。
病史汇报
四、既往史：高血压
右侧颈动脉闭塞可能
腔隙性脑梗塞 颈椎病 冠心病 房颤及多源性室早 前列腺增生 颈动脉硬化伴斑块
护理体检
查体： T：38.5℃ P ：102次/分 R：24次/ 分
BP：116/76mmHg Morse ： 60分
治疗原则
抗感染 ：头孢他啶 阿奇霉素 止咳化痰平喘：强力枇杷露 糜蛋白酶 沙丁胺醇 控制血压：氨氯地平 改善循环 ：呋塞米 螺内酯 复方丹参滴丸 降血脂： 阿托伐他汀钙 活血化瘀：大株红景天 改善前列腺功能：非那雄胺 利尿：呋塞米 螺内酯
措施：（1）给予清淡、高蛋白、高维生素、充 足热量、易消化 饮食，避免刺激性食物，动、 植配物蛋白应合理搭配，如蛋、瘦肉等，根据 病人的情况，增加食物的种类。 （3）改善烹饪方法，鼓励患者进 食，少量多餐，适当进食含钾丰富的水果，定 期监测体重及营养指标。
护理诊断及措施
有受伤的危险：与头昏有关
目标：患者住院期间不发生跌倒/坠床等受伤事 件。
一例上呼吸道感染患 者的护理查房
内容
1 病史汇报 2 护理体检 3 护理诊断及措施 4 专科知识
病史汇报
一、基本资料：4床 石维敏 男 83岁
二、入院诊断：上呼吸道感染 冠心病 房颤 高血压3级—极高危 多发性腔隙性脑梗 颈椎病 前列腺增生
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病史汇报
三、现病史：
患者因“头痛、咳嗽半天伴畏寒、发热 1小时”入院，T:38.5℃，急性面容，精神差， 食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少许头 昏，活动后胸闷、心悸，双下肢明显水肿。 经退热、抗感染、利尿等对症处理后现患者 体温恢复正常，精神好转，食欲增加，胸闷 心悸症状好转。但仍然少许咳嗽、咳痰。
护理诊断及措施
气体交换受损：与心肺功能不全、肺顺应性降 低有关
目标：动患者胸闷症状减轻。
措施：1)休息与活动：保持病房环境安静、舒 适，协助取舒适体位，病情好转时鼓励病人下 床活动，增加肺活量。 2）氧疗护理：持续低流量吸氧，观察氧 疗的效果及副作用。 3）积极治疗原发病，改善心肺功
护理诊断及措施
措施：（1）向病人及家属解释上呼吸道感染的 的发生、发展过程及导致疾病加重的因素，避 免病情持续发展。 （2）以多种形式向患者讲解疾病相 关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意 事项，使其主动积极配合治疗。 （3）做好健康宣教，耐心解答患者
护理诊断及措施
潜在并发症：鼻窦炎、气管-支气管炎、风湿热、肾 小球肾炎、病毒性心肌炎等