严重脓毒症麻醉

定的高值水平。
术中管理
全身麻醉下手术 麻醉诱导前 ①有效的抗生素继续使用-防治手术期感染
； ②建立有创的血流动力学监测； ③动脉血气分析和血乳酸值监测； ④建立血管内容量监测。
术中管理
3.麻醉诱导：选择保持血流动力学稳定的
药物； 4.机械通气：低潮气量，允许性高碳酸血 症，减少肺损伤； 5.麻醉维持： ①吸入麻醉药的MAC减少； ②及时补充血液制品的输注； ③继续予液体灌注行液体复苏； ④肺保护策略。

术前指标
血常规：WBC
21.98*109/l，HGB 106g/l ，PLT 182*109/l。 血生化：BUN 12.5mmol/l，Cr-2 254mmol/l，ECO2 15.7mmol/l。 血淀粉酶 3057U/L,尿淀粉酶 509U/L。 凝血四项：PT 22.3秒，其余正常。 D二聚体：11545ug/L。 超声：腹腔积液，双侧胸腔积液。
④正性肌力药的使用
液体复苏治疗
一经诊断，立即开始液体复苏治疗。 血乳酸升高可识别出高危的尚无低血压已有低灌注患者。 早期目标液体治疗可改善脓毒性休克患者的存活率。 复苏液体可用晶体液或胶体液，无临床预后的差异。 复苏的最初6小时目标包括：
1.中心静脉压（CVP）8-12mmHg; 2.平均动脉压（MAP）>65mmHg; 3.尿量>0.5ml/kg.h； 4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度>70%。

麻醉处理
4.继续静脉泵注血管活性药物调控血压
：去甲肾上腺素0.5-1.5ug/kg.min,肾上腺 素0.1-1.0ug/kg.min。 5.18:30动脉血气分析： pH7.168,pCO231.9mmol/l,BE17mmol/l,iCa0.9mmol/l,Hb7.5g/l。 6.予碳酸氢钠液50ml滴注纠酸，葡萄糖酸 钙1g泵注补钙。 7.18:40手术开始，芬太尼+依托咪酯+顺 阿曲库铵维持麻醉。
脓毒症患者的麻醉管理
严重脓毒症
控 制 感 染 源
急诊手术
重 要 作 用
麻醉管理
脓毒症患者麻醉管理
术前评估 术前复苏 术中管理 术后管理
术前评估
系统检查，寻找感染源 重点检查 ①SIRS的严重程度 ②血管内水化状态 ③休克状态
④多器官功能障碍
⑤充分的血流动力学复苏
术前复苏
旨在优化主要器官功能 术前复苏 ①有效的抗生素治疗 ②适宜的液体灌注 ③血管加压药的使用
——2012年严重脓毒症及脓毒症休克治疗国际指南
严重脓毒症是主要的医疗问题，病死率
居高不下。
严重脓毒症通常需要行手术控制感染源
。
麻醉医师有重要作用，制定围术期策略
，优化脓毒症患者的预后。
严重脓毒症患者的麻醉管理需要临床的
医疗规范！
谢谢！
脓毒症急诊麻醉病例讨论
---严重脓毒症患者的麻醉管理 刘向荣
病史特点
女性患者，45岁，体重约55kg。 既往体格健康，无过敏史。 因“排便习惯改变2月”入院，诊断为“直肠 肿物”，全麻下行“腹腔镜下直肠部分切除+ 低位吻合术”，术后病理诊断：“直肠子宫内 膜异位症”。 术后第七天患者出现神志昏迷、呼吸减弱、血 压测不出以及室颤心律等休克症状，予气管插 管机械通气、除颤等处理，患者为心肺脑复苏 后状态。 考虑腹腔内感染出血，拟行急诊剖腹探查术。
入室情况
18：30急诊入手术室，神志昏迷，停留
气管内导管辅助呼吸，去甲肾上腺素持 续静脉泵注。 心电监护：SPO2 100%，HR 180bpm,BP 81/39mmHg。
麻醉处理
1.力月西2mg iv镇静，罗库溴铵50mg iv 打断自 主呼吸，气管导管接麻醉机机械通气控制呼吸 ，容量控制模式（VE：380ml，f:12bpm）。 2.18:20B超引导下右桡动脉穿刺置管，监测有 创动脉压，BP 90/39mmHg；同时连接连续心 排量监护仪指导液体治疗，CO 4.3,SVV 182。 3.同时开放2条中心静脉通路和1条外周静脉通 路，快速输注林格氏液和钠钾镁钙葡萄糖注射 液补液治疗，同时监测尿量。
用抗凝血酶。
术后管理Biblioteka Baidu
1.继续使用的血管加压药物的剂量的调整；
2.调整呼吸机的参数，减少肺损伤；
3.继续抗生素治疗； 4.血制品的输注； 5.重组人活化蛋白C的应用；
6.血糖的控制；
7.糖皮质激素的使用； 8.急性肾功能损害及CRRT治疗； 9.碳酸氢钠的使用； 10.镇痛及镇静。
肾上腺素：0.1-1.0ug/kg.min。
碳酸氢钠：50ml。
速尿：30mg。 CaCl2:3g。
麻醉总结
术中出入量：
补液量：RSL
2000ml，钠钾镁钙葡萄糖 注射液2000ml，0.9%NS 1500ml，碳酸 氢钠液50ml，共5550ml。 输血量：CRBC 9.5U，FFP 2100ml，冷 沉淀 7U。 出血量：约5000ml。 尿量：350ml。
毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%，欧洲 和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡 1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。
脓毒症相关概念

全身炎症反应综合症（SIRS） 严重脓毒症(severve sepsis)：在脓毒症的基础上病情加 重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压：可出现但 不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变等。 脓毒症休克（感染性休克septic shock):在脓毒症的基础 上感染持续加重，虽大量补液但仍发生低血压：可出 现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变，即 使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压 ，仍存在组织低灌注表现。
机械通气
在脓毒症引起的ALI和ARDS治疗中，应避免高
潮气量和高平台压。
6ml/kg潮气量，同时使平台压<30cm
低死亡率。
H2O,可降
容许性轻度高碳酸血症连带低潮气量和分钟通
气量是安全的。
血液制品的应用
血红蛋白低于70g/l时输注红细胞，使血红蛋白
维持在70-90g/l。
在治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，不推荐使

病例讨论

脓毒症的相关定义 脓毒症的临床判断 脓毒症患者的手术治疗



严重脓毒症患者的麻醉管理
脓毒症
脓毒症（spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反
应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的 复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。
脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓
麻醉总结
术中各生命指标：
血压：需要大量血管活性药物支持，术
中波动于70-105/30-50mmHg. 心率：180-135bpm。 CO：1.5-6.2。 Hb（血气分析）：4.1-9.2g/l。 pH值：7.168-7.281 电解质：无明显异常。
麻醉总结
术中用药：
去甲肾上腺素：0.5-1.5ug/kg.min。
麻醉处理
8.继续液体复苏治疗，同时输注浓缩红细胞和 新鲜冰冻血浆。 9.术中探查见腹腔大量积血，直肠吻合口瘘、 左输尿管离断，行左输尿管端端吻合术+置双J 管术+横结肠造瘘术+盆腔纱布压迫止血术。 10.术中尿量少，予速尿20mg、10mg分别两次 静注。 11.22:24术中凝血四项结果：PT 27.6秒，INR 2.3，APTT 48.6秒，FIB 1.26g/L。予输注新鲜 冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能。

手术结束
23:30手术结束，手术时间290min。23:40送ICU
继续治疗。 术毕心电监护：SPO2 100%，HR 138bpm,BP 95/48mmHg。CO 2.6，SVV 12。 血气分析：pH7.281,pCO239.3mmol/l,BE8mmol/l,K 3.6mmol/l，iCa 0.9mmol/l,Hb 9.2g/l。


脓毒症的临床判断
原发病与诱因：脓毒症是ICU重病患者最常见的疾病，
在其发生之前都有较重的原发病和诱因，如感染、炎症 、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。
临床表现：认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外
，还应具备低灌注、高代谢和启动凝血功能异常的临床 表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项，即：1.低氧 血症氧和指数Pao2/FiO2<300;2.少尿（尿量<0.5ml/kg.h,持 续24h);3.高乳酸血症（>3mmol/l);4.血小板指数<10*109/l 及凝血酶原时间延长>正常2s以上;5.空腹血糖 >6.4mmol/l;6.急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡。
血管加压药
将平均动脉压（MAP）保持>65mmHg; 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性
休克低血压时首选的血管加压药；
去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，使用肾上
腺素；
正性肌力药
在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心
肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。
不推荐为增加心指数（CI）而使之达到一个预
术后转归
患者术后继续予快速补液、升压、止血等治疗 ，生命体征渐趋平稳：血压升至正常，心率下 降，血管活性药物用量减少，尿量增多。 患者凝血功能异常，血小板减少，血红蛋白仍 下降，继续补充FFP、冷沉淀，补充凝血因子 VII，纠正凝血功能，输注CRBC补充血容量。 患者肌酐升高，出现急性肾功能损伤，准备行 CRRT治疗。 患者腹腔引流液体量增多，病情恶化，生命体 征不稳，需要再次行手术治疗。