肠内营养支持

腹泻
A：与EN配方高渗透压相关： ① 高渗液致肠道分泌增加 ② 高渗液致 肠道血流不足
B：与乳糖酶缺乏有关： ① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解—— 有机酸
C：与脂肪相关： ① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收 不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
腹泻
D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人 ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器
调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归
减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善 潜在和已发生的营养不良状态，防止其并 发症
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
影 ③染料证实 ④测定肺内分泌物中含糖量
治疗：
①停止EN ②吸除胃内容物 ③鼓励咳嗽 ④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 ⑤支持疗法，特别是机械通气 ⑥激素
机械方面并发症
➢ 异位 ➢ 机械损伤 ➢ 堵塞
鼻胃/十二指肠/空肠管：
与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关
异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感 染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出
E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿 肠萎缩
F：其它因素 ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营 养液污染
腹胀、便秘
A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻
感染并发症
➢ 吸入性肺炎 ➢ 胃肠营养液及输注系统污染问题
吸入性肺炎
指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼 吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管 切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有 呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消 退
代谢并发症
➢ 输入水分过多 ➢ 脱水 ➢ 非酮症性高糖、高渗性昏迷 ➢ 电解质、微量元素异常 ➢ 肝功能异常
精神心理影响
各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感
并发症的防治
吸入性肺炎防治：
➢ 体位 ➢ 匀速 ➢ 浓度 ➢ 胃潴留
防治堵塞
➢ 间断喂养前后用20〜30ml温水冲洗饲管 ；
➢ 持续喂养时，每4h冲洗饲管1次； ➢ 每次检查胃残留液后也应冲洗饲管。
提供当天的配方量。浓度由8%开始，逐渐增 加到25%；速度由20-60ml/h开始，以后每 隔24h增加10ml/h，直至100-125ml/h，开 始每4小时抽吸1次，如胃内回抽液超过250～ 300ml或肠内回抽液超过150～200ml，则减 量或暂停输注
循环灌注法:在喂注泵控制下，每天10～15h
肠内营养，护理是关键
随着规范的临床营养护理指南的推广和普及，可有 效指导护理人员的工作，以保证高质量开展专科 护理工作，促进肠内营养专科护理的持续发展。
了解肠内营养的实施 深入了解并发症的预防，处理
使复杂操作简单化 并发症下降
医护人员负担降低
病人能较好耐受肠内营养
肠内营养的并发症
胃肠道并发症
➢恶心、呕吐 10%-20% ➢腹泻 10%-20%
内连续匀速提供当天的配方量
肠内营养的供给方法
间断灌注法：每天3-6次，通过重力管或喂
注泵分段匀速提供当天的配方量。每次管饲前 抽吸胃内容物1次，如回抽液超过250～ 300ml，则减量或暂停喂养
团块灌注法:每天3-6次，用60ml注射器分顿
提供当天的配方量。每一管量（<60ml）灌注 时间应>15min，每顿100-300ml
➢腹胀、便秘
恶心、呕吐：10%20%
A：与病人情况相关：
① 胃排空功能障碍—胃潴留 ② 胃肠道缺血、肠 麻痹 ③ 胃十二指肠周围炎症 ④ 乳糖不耐受
B：与肠内营养配方及选择相关：
① 气味难闻 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例 高④ 渗透压高——胃潴留 ⑤ 温度过低
C：与肠内营养输注相关：
① 输注速度过快 ② 推注 ③ 滴注失去控制
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期 的营养治疗所纠正
营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染 相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到 有效控制情况下，营养支持很难有效实施
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
严重创伤
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
床旁盲插置管
导管通过幽门进入肠道判断方法 1、抽：颜色：金黄色；PH值： PH>7在肠
腔（制酸剂干扰）；pH<5提示胃内。
2、听：比较不同部位气过水声：左上腹闻及
管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦； 右上腹 音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指 肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左下腹。
3、感：回抽时阻力大
营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
ICU患者营养支持治疗的演变
早期
➢ 速度 ➢ 温度 ➢ 浓度
管好“三度”
谢谢
床旁盲插置管
第三步：确认导管位置 X线拍片确认管道的位置（精标准）。
床旁盲插置管
注意事项 置管时如遇阻力明显增加,不应盲目用力进管 ；如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。 随着病人呼吸运动慢慢“送”管，而不是主 动用力“插”管。
肠内营养种类
要素膳（elemental diet）
氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃） 短肽类：百普素
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
非要素膳特点
➢ 以整蛋白质和蛋白质游离物为氮源的肠内营制 剂。
➢ 残渣多，刺激性大，对病人的消化道功能要求 较高。其渗透压为300~450mmol/L,口感较 好，口服或管饲均可，使用方便。
➢ 适用于消化道吸收功能正常者需纠正和预防营 养不良时。
肠内营养的供给方法
连续灌注法:在喂注泵控制下，24h连续匀速
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛 运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入
吸入性肺炎
预防：
头抬高 半卧位 床倾斜30° 重力滴注/ 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础>8-10 cm
吸入性肺炎
诊断依据：
①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留 ②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
பைடு நூலகம்0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
肠内营养禁忌症
➢ 肠梗阻、肠道缺血 ➢ 严重腹胀或腹腔间室综合症 ➢ 严重腹泻，经一般处理无改善
肠内营养支持途径
一、无创
鼻胃管 鼻空肠管
二、有创 胃/空肠造口
微创（PEG、PEJ） 手术
肠内营养途径
误吸危险
有
无
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周
PEJ
鼻胃管
PEG
鼻肠管置入方法
1.被动等待法：床旁置管至胃，被动等 待过幽门或应用药物促进
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养的临床意义
➢ 保持肠道粘膜的完整性和正常的分泌功 能。
➢ 增加胃肠粘膜的抵抗力。 ➢ 减少应激性溃疡的发生。 ➢ 减少细菌和内毒素易位及脓毒症、
MODS发生率。 ➢ 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。
肠内营养的优缺点
肠内营养适应症
胃肠道功能存在（或部分存在），但不 能经口正常摄食的重症病人，应优先考 虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实 施时才考虑肠外营养。
肠内营养支持
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全 方位支持和综合治疗的学科
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段
常见ICU患者的类型及其代谢特点
非要素膳(non-elemental diet)
整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食
组件膳(module diet) 特殊应用膳食
要素膳特点
➢ 氮源为氨基酸混合物或蛋白质水解物。 ➢ 营养物质无需经消化即能吸收，残渣少，刺激
性小，含有必需脂肪酸，属高渗物质，但口感 差，比较昂贵。 ➢ 适用于炎症性肠病、轻型胰腺炎、短肠综合症、 放射性肠病、下消化道瘘和严重烧伤的病人
2.床旁盲插置管至十二指肠和空肠 3.X线透视下置管 4.胃镜引导下置管
床旁盲插置管
第一步：置管至胃 禁食4h，吸净口鼻分泌物，胃 复安10mg肌肉注射。 低半卧位或右侧卧位置管，导 管沾水润滑常规置管入胃，判断 在胃腔
床旁盲插置管
第二步：置管自胃到空肠 向胃内注入60-100毫升生理盐水，距鼻孔3～ 5cm 处左手托喂养管右手轻柔缓慢进管。随着 患者每次呼吸运动,喂养管将克服摩擦力而前 进数毫米。如缓慢进管顺利超过75cm,大多数 管端已通过幽门,有轻微突破感，继续轻柔进 管。置管深度85－95cm在十二指肠，回抽有 时见金黄色十二指肠液体，继续置管至110－ 120cm屈氏韧带，撤导丝，固定。