上消化道出血诊治进展精品PPT课件
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＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或 24h Hb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便 （再出血应经内镜证实）
Palmar KR Guideline Gut. 2002
发病率
急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见 的急症
发病率：50～150／10万人群（英国） 102人／10万人群（美国）
低血容量性休克
症状、体征和液体补充
血液丢失(ml) 血液丢失%bv 脉率 血压 脉压 呼吸1500－2000
＞2000
＜15%
15－30%
30－40%
＞40%
＜100
＞100
＞120
＞140
正常
正常
下降
下降
正常或增加
减低
减低
减低
14－20
20－30
输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜检查－专家共识意见
准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持
30－40
＞35
＞30
20－30
轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡
晶体液
晶体液
晶体液和血液 晶体液和血液
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜检查
时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查
条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸
所有其他诊断
低血压（收缩压＜ 100mmHg），脉 率＞100次／分
心力衰竭、缺血性 心脏病和任何主要 的伴发病 上消化道恶性疾病
肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散
上消化道中有血液、 血凝块黏附，可见 或喷血的血管
Palmar KR. Guideline Gut 2002
出血紧急处理（复苏）
建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度
下行急诊内镜诊疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
处理原则
依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
处理流程
小量出血
普通病房中观察 择期性内镜检查
重度出血处理
年龄＞60岁 P＞100次／min 收缩压＜100mmHg Hb＜100g/L 多伴有全身疾病
复苏后即可住院（ICU）
生命体征检测：监护仪使用， BP、P，留置导尿管，检测血 容量／h，据中心静脉压补充 液体
血液检查：Hb、PLT、WBC ＋DC、生化、肾或、血型、 交叉、配血、PT
急性出血患者Rocket再出血 及死亡危险性评估系统
评分
变量
0
1
2
3
年龄(岁)
＜60
60－79
≥80
休克
伴发病 诊断 显著近期 出血迹象
无休克（收缩压＞ 100mmHg，脉率 ＜100次／分）
无
Mallory-Weiss撕 裂，无病变，无显 著近期出血亦象 无或有黑点
心动过速（脉 率＞100次／ 分，收缩压＞ 100mmHg）
上消化道出血诊治进展
主要内容
定 义 发病率 病 因 内镜检查
目的 时机 条件
处 理
复苏 内镜止血 药物治疗 手术 随访
定义
呕血－呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液 黑粪－排出柏油样大便 便血－经直肠排出红色血液 再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压
早期出院
最近出血主要指标
内镜下治疗 止血成功
呕血、黑粪
Palmar KR. Guideline Gut 2002 常规血液检查±配血
大量出血
再出血
在监护条件下复苏
内镜检查
静脉曲张
无最近出血指标
见其他指导原则
在普通病房内观察
失败
稳定 考虑H.pylori根除治疗
重复内镜治疗 成功
手术治疗 失败
出血严重程度的评估
百分比（%） 35～50 8～15 5～15 5～10 15 1 5 5
Palmar KR. Guideline Gut 2002
上消化道出血患者诊疗的要求
负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h
判断有无肝病
禁食
血液动力学稳定后→内镜检查
Palmar KR. Guideline Gut 2002
低血容量休克的处理
肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP
及中心静脉压↑，尿量正常 输血指征
有大量呕血病史及休克 Hb＜100g/L
Palmar KR. Guideline Gut 2002
发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7%
Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997
急性上消化道出血的原因
病因
（80%的病人可找到出血的病因）
诊断 消化性溃疡 胃十二指肠糜烂 食管炎 静脉曲张 Mallory-Weiss撕裂 上消化道恶性疾病 血管畸形 罕见病因
Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关
＜40岁罕见死亡 ＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
Palmar KR. Guideline Gut 2002
Palmar KR. Guideline Gut 2002
轻、中度出血处理
脉搏、BP－正常 Hb＞100g/L 患者无伴发疾病 年龄＜60岁
入住普通病房
病情稳定可饮水
检测：BP、P、尿量1次 ／h
考虑：内镜检查
Hp根除，抑酸剂应用， NSAIDs应用建议
Palmar KR. Guideline Gut 2002
目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗
Palmar KR Guideline Gut. 2002
发病率
急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见 的急症
发病率：50～150／10万人群（英国） 102人／10万人群（美国）
低血容量性休克
症状、体征和液体补充
血液丢失(ml) 血液丢失%bv 脉率 血压 脉压 呼吸1500－2000
＞2000
＜15%
15－30%
30－40%
＞40%
＜100
＞100
＞120
＞140
正常
正常
下降
下降
正常或增加
减低
减低
减低
14－20
20－30
输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜检查－专家共识意见
准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持
30－40
＞35
＞30
20－30
轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡
晶体液
晶体液
晶体液和血液 晶体液和血液
Palmar KR. Guideline Gut 2002
内镜检查
时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查
条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸
所有其他诊断
低血压（收缩压＜ 100mmHg），脉 率＞100次／分
心力衰竭、缺血性 心脏病和任何主要 的伴发病 上消化道恶性疾病
肝衰竭、 肾衰竭和 癌肿播散
上消化道中有血液、 血凝块黏附，可见 或喷血的血管
Palmar KR. Guideline Gut 2002
出血紧急处理（复苏）
建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压 识别伴发疾病并予以适当治疗 血液常规检查 评估出血的严重程度
下行急诊内镜诊疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
处理原则
依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗
Palmar KR. Guideline Gut 2002
处理流程
小量出血
普通病房中观察 择期性内镜检查
重度出血处理
年龄＞60岁 P＞100次／min 收缩压＜100mmHg Hb＜100g/L 多伴有全身疾病
复苏后即可住院（ICU）
生命体征检测：监护仪使用， BP、P，留置导尿管，检测血 容量／h，据中心静脉压补充 液体
血液检查：Hb、PLT、WBC ＋DC、生化、肾或、血型、 交叉、配血、PT
急性出血患者Rocket再出血 及死亡危险性评估系统
评分
变量
0
1
2
3
年龄(岁)
＜60
60－79
≥80
休克
伴发病 诊断 显著近期 出血迹象
无休克（收缩压＞ 100mmHg，脉率 ＜100次／分）
无
Mallory-Weiss撕 裂，无病变，无显 著近期出血亦象 无或有黑点
心动过速（脉 率＞100次／ 分，收缩压＞ 100mmHg）
上消化道出血诊治进展
主要内容
定 义 发病率 病 因 内镜检查
目的 时机 条件
处 理
复苏 内镜止血 药物治疗 手术 随访
定义
呕血－呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液 黑粪－排出柏油样大便 便血－经直肠排出红色血液 再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压
早期出院
最近出血主要指标
内镜下治疗 止血成功
呕血、黑粪
Palmar KR. Guideline Gut 2002 常规血液检查±配血
大量出血
再出血
在监护条件下复苏
内镜检查
静脉曲张
无最近出血指标
见其他指导原则
在普通病房内观察
失败
稳定 考虑H.pylori根除治疗
重复内镜治疗 成功
手术治疗 失败
出血严重程度的评估
百分比（%） 35～50 8～15 5～15 5～10 15 1 5 5
Palmar KR. Guideline Gut 2002
上消化道出血患者诊疗的要求
负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h
判断有无肝病
禁食
血液动力学稳定后→内镜检查
Palmar KR. Guideline Gut 2002
低血容量休克的处理
肘窝2个粗静脉留置导管 无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP
及中心静脉压↑，尿量正常 输血指征
有大量呕血病史及休克 Hb＜100g/L
Palmar KR. Guideline Gut 2002
发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7%
Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997
急性上消化道出血的原因
病因
（80%的病人可找到出血的病因）
诊断 消化性溃疡 胃十二指肠糜烂 食管炎 静脉曲张 Mallory-Weiss撕裂 上消化道恶性疾病 血管畸形 罕见病因
Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关
＜40岁罕见死亡 ＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或 基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡
Palmar KR. Guideline Gut 2002
Palmar KR. Guideline Gut 2002
轻、中度出血处理
脉搏、BP－正常 Hb＞100g/L 患者无伴发疾病 年龄＜60岁
入住普通病房
病情稳定可饮水
检测：BP、P、尿量1次 ／h
考虑：内镜检查
Hp根除，抑酸剂应用， NSAIDs应用建议
Palmar KR. Guideline Gut 2002
目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗