肥胖相关性肾损伤

肥胖导致一系列并发症或者相关疾病，影响预期寿命或导致生活质量 下降。

在较为严重的肥胖患者，心血管疾病、糖尿病和某些肿瘤的发生率及
死亡率明显上升。
肥胖相关的健康问题

代谢并发症


呼吸系统疾病


糖尿病 胰岛素抵抗
脂质代谢紊乱 代谢综合征 痛风 高尿酸血症
哮喘
低氧血症 呼吸睡眠暂停综合征

1998年，世界卫生组织将体重（千克）除以身高（米）的平
方定义为身体质量指数（Body Mass Index，BMI）。

BMI是人群中诊断超重和肥胖最有用的衡量标准。 但是BMI是一种较为粗略的指标，在不同个体某一BMI水平并 总是意味着相同的肥胖水平，尤其是对肌肉发达的个体。

WHO 将BMI≧25Kg/m2定义为超重，BMI≧30Kg/m2定义为肥 胖。

美国一项研究报告称，中国目前超重和肥胖人口达3.25亿 人，增幅超过美国、英国，这个数字在未来20年还可能增 加一倍。

与此同时，肥胖已经成为一个巨大的社会健康问题，全球 每年至少有280万人死于超重或肥胖。
主要内容
肥胖症的流行病学
肥胖症的危害
肥胖相关性肾小球病的发病机制
肥胖相关性肾小球病的诊治
异 ，但随肥胖发病率逐渐增高而增加是不争的事实。

Rorbert 等报道257 例肥胖患者中仅4 例伴明显的蛋白尿 Neeraja 等分析1986 ～ 2000 年间6 818 例肾活检资料，发现ORG 的发病率从
0. 2% 增加到2%，上升了10 倍。

陈慧梅等回顾性分析2002 年2 月至2006 年11 月在南京军区总医院肾活检确诊 的ORG 比例由0. 62% 上升至1. 0%
女性）。
腰围或腰/臀比（WHR）

反映脂肪分布。 受试者站立位，双足分开25～30cm，使体重均匀分配。

腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平
臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。

目前认为测定腰围更为简单可靠，是诊断腹部脂肪积聚最 重要的临床指标。

CT或MRI：计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内 脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。

目前将肥胖引起的肾小球疾病系统称为“肥胖相关性肾小球病
(Obesity-related glomerulopathy，ORG)”，用于描述继发性 FSGS。
Ann Intern Med 1974;81:440–447
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ORG 的流行病学特点

ORG确切发病率并不清楚，因为不同国家和地区肥胖人群肾活检情况存在差
* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常及危险因素聚集，体重过低可预示有其他健康问题
中国成人超重和肥胖症预防控制指南2003版
理想体重

理想体重（ideal body weight，IBW）：可测量身体肥胖 程度，但主要用于计算饮食中热量和各种营养素供应量。


IBW（kg）=身高（cm）－105
或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或0.85（
小结

国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组根据我国人群大规模的 测量数据，汇总分析了BMI与相关疾病患病率的关系，结果：

BMI≧24kg/m2者

患高血压的危险是体重正常者的3-4倍


患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍
具有2项以及2项以上危险因素的危险是体重正常者的3-4倍

快速降低Aog可减少AngII产生，可降低ATI的密度

这一机制可解释肥胖的青少年行减肥手术后蛋白尿的下降

AT2的作用难以概述

肥胖的Zucer大鼠给予AT2受体拮抗剂显示血压显著升高，肾皮质 肾素显著增加。 给予脂肪组织过表达Aog的转基因小鼠AT2无效突变后血压增加， 肾脏肾素循环中Ang1表达增加。 AT2介导与Aog相关的脂肪组织引起炎反应，可引起TNFα、IL-1， IL-6和VEGF表达增加。
肥胖的含义

肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴 有体重增加。

世界卫生组织(WHO)将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多 的脂肪堆积。

1948年WHO提出肥胖症是一种可影响人类身
体健康的慢性疾病。
肥胖的评估

肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分 布，其中后者对预测心血管疾病危险性更为准确。



醛固酮拮抗剂可减轻肾损伤

这一效应独立于降压作用，可能与阻断了醛固酮对PAI-1，TGFβ,活 性氧、炎症介质和足细胞的功能有关。 脂肪组织可不依赖于AngII独立产生醛固酮 一种氧化的亚油酸衍生物可刺激醛固酮产生 此外CI-qTNF相关蛋白（CTRP1)，部分介导AngII刺激的醛固酮产生 ，由脂肪组织产生，介导不依赖于AngII的醛固酮产生。

常用测量方法：


体重指数（body mass index，BMI）
理想体重（ideal body weight，IBW） 腰围或腰/臀比（waist/hip ratio，WHR） CT或MRI 其他
体重指数

1940年，都柏林正式提出用身高/体重比率，来作为确定肥 胖程度的客观公式。

2002年WHO肥胖专家顾问组建议亚太地区相关疾病危险因
素的界值： ≧25Kg/m2为肥胖， 23.0-24.9Kg/m2为肥胖 前期。
中国人肥胖诊断BMI和腰围界值
腰围（cm) 分类 体重指数（ Kg/m2) 男<85 女<80 体重过低 体重正常 超重 肥胖 ﹤18.5 18.5-23.9 24-27.9 ≧28 – – 增加* 高* 男85-95 女80-90 – 增加* 高* 极高* 男≧95 女≧90 – 高* 极高* 极高*
肥胖相关性肾小球病的诊治
小结
肥胖所致肾脏损伤的机制目前尚不完全清楚，肥胖可造成 多种病理生理学异常，造成肾损伤，包括：
肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS)
纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1) 黑皮质素 代谢/脂质因素 肥胖来源的促炎因子
肥胖促进的巨噬细胞浸润和表型转换

肥胖诱导脂肪组织和肾小球细胞的PAI-1表达，降低蛋白酶依赖的基 质降解和细胞迁移作用，是肾损伤的独立危险因素。

在足细胞损伤相关的肾小球硬化模型，PPAR-γ激动剂通过抑制PAI-1发挥 肾保护。 PAI-1调控足细胞损伤


在PAI-1缺乏的小鼠肾部分切除后蛋白尿少、肾小球硬化、足细胞损伤
/缺失更轻微。

与PAI-1完整的细胞相比，培养的PAI-1缺乏的足细胞可减少肾素血管 紧张素诱导的凋亡。
黑皮质素

中枢神经系统的黑皮质素在调控体重和能量平衡中发挥着
至关重要的作用

黑皮质素4受体（MC4-R)是单基因肥胖的原因，MC4-R杂合子突变 小鼠的可解释6%的早期发作肥胖和严重的成人肥胖。

新的非选择性黑皮质素受体拟似剂可减轻肥胖C57BL/小鼠6肥胖，
淋巴水肿 麻醉并发症 牙周病 特发性颅内压增高

精神、心理障碍和社会适应能力降低

自卑
焦虑和抑郁 污名化（stigmatisation） 就业、入学等受到歧视
肥胖与肾脏病

1974年 Weisinger 等首次报道肥胖可引起肾病综合征，病理改变类 似特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS）
减轻高胰岛素血症和脂肪肝。 MC4R缺乏的小鼠表现代谢综合征，但血压正常，造成肾损伤，包

括尿蛋白增加，肾脏TGF-β升高和肾脏巨噬细胞浸润。
WHO工作报告：肥胖在全球流行
25
23 16
人口数（亿）
20 15 10 5 0
2005年 2015年
7 4
超重人数
肥胖人数
2005年超重人数16亿，肥胖人数4亿；2015年超重人数23亿，肥胖人数7亿
超重和肥胖症的患病率，无论在发达国家或发展中国家的成年人或儿童中， 都在以惊人的速度增长。
肥胖已成为公共卫生的新挑战
肥胖通气不足综合征（OHS）

心血管疾病


消化系统疾病

高血压
胆囊疾病


冠心病
充血性心力衰竭 卒中 静脉血栓形成

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或非酒
精性脂肪性肝炎

胃食管反流病
疝

肿瘤

食管癌 肠癌 结肠癌 直肠癌 肝癌 胆囊癌 胰腺癌 肾癌 白血病 多发性骨髓瘤 淋巴
瘤


其他：身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（
DEXA）吸收法测定体脂总量等。
• 目前全球超过25%的人处于超重，36%的人处于肥胖 • 据测算，至2030年，美国有50%的人存在肥胖及肥胖相关 性疾病 • 最新中国的数据显示，自1993年至2009年，成年人肥胖和 超重的比例从13%增加至26%，而腹型肥胖从18%增加至 37%，呈线性增长


采用依普利酮可减少肥胖代谢综合征小鼠的蛋白尿和氧化 应激标志物，增加足细胞nephrin表达。 肥胖时醛固酮表达增加，通过对足细胞的直接损伤和间接 效应增加GFR造成肾小球损伤。

PAI-1

PAI-1，主要的纤溶酶原激活剂的抑制剂，抑制纤维蛋白溶解和蛋白
水解，在肥胖和胰岛素抵抗中发挥重要作用。
肥胖相关性肾小球病的发病机制 和临床诊治
吴广礼 白求恩国际和平医院肾脏病科 北京军区肾脏病研究诊疗中心
主要内容
肥胖症的流行病学
肥胖症的危害
肥胖相关性肾小球病的发病机制
肥胖相关性肾小球病的诊治
小结
2017年世界肾脏日的主题：肾脏病与肥胖
• 肥胖和肾脏病的 关系？ • 肥胖可以导致肾 脏病吗？

ORG 发病存在种族差异。

高加索人群发生率最高，其次为非洲裔美国人、西班牙裔人。

研究发现，肥胖是CKD发生和发展的独立危险因素，尤其是糖尿病肾 病和IgA肾病。

回顾性分析结果显示肥胖患者进展至ESRD的风险是非肥胖患者的
1.87倍。

1级肥胖进展至ESRD的风险是3.57倍 2级肥胖进展至ESRD的风险是6.12倍 3级肥胖进展至ESRD的风险是7.07倍
肾素血管紧张素醛固酮系统

RAAS是血管张力和细胞增殖的重要调节剂，调控肾脏的结构和功能。

脂肪细胞和其中浸润的巨噬细胞是RAAS的重要来源。

内脏的脂肪表达血管紧张素原（Aog)，与肝脏表达的类似，传统认为 是Aog的主要来源。


随着BMI的增加，循环Aog增加。
给予肥胖小鼠血管紧张素II(AngII)可造成脂肪来源和循环中Aog的显著增加 。
ORG的易感因素

获得性肾脏体积减少 出生时低体重造成肾脏发育不良

ORG的自然进展缓慢，但仍有10-33%可逐渐发展为终末期肾病 进展至终末期的危险因素包括

年龄


血清肌酐水平
蛋白尿程度 平均蛋白尿水平
需要治疗的ESRD或 者CKD相关死亡
校正了年龄、性别、吸烟、 身体活动和社会经济因素
BMI增加是ESRD的独立危险因素
HUNT I 研究：BMI分布及与肾脏病危险因素的关系（74986例20年随访，挪威）
Munkhaugen J, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:638–646
主要内容
肥胖症的流行病学
肥胖症的危害
肥胖相关性肾小球病的发病机制

Zucker肥胖大鼠肾皮质的AngII 1受体(AT1)表达增加，调节肾小球后血
管收缩。 在脂肪组织过表达Aog的转基因小鼠肾脏AT1表达增加。

AⅡ参与了肥胖所致肾损伤的进展和恶化，其机制与降低肾小球灌注
压和改善渗透选择性有关。

因此，循环中脂肪组织来源的RAAS配体以及脂肪来源的 ATI增加共同作用造成出球小动脉收缩，肾小球高压，滤 过分数增加和细胞增殖，最终造成肾脏损伤。
女性：子宫内膜癌 宫颈癌 卵巢癌 绝经后乳腺癌 男性：前列腺癌

骨关节炎（膝关节等负重关节） 尿失禁 生殖系统疾病

月经失调 不育症 女性多毛症 多囊卵巢综合征 流产 妊娠糖尿病 子痫和先兆子痫 巨大胎儿 新生儿窘迫综合征 畸胎 难产

其他疾病

蛋白尿
皮肤感染
男性腰围≧85cm，女性腰围≧80cm


患高血压的危险约为腰围低于此界限值的3.5倍
患糖尿病的危险约为2.5倍 其中有2项及2项以上危险因素聚集者的危险为正常体重者的4倍以上

肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多和（或）运动不
足病史。常有肥胖家族史。

轻度肥胖症多无症状。 中重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦 虑、忧郁等。