阻塞性黄疸
疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件
•61
胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•62
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•3
黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
阻塞性黄疸完整版.ppt
王小倩
金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩 膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示 “肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄 疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏 膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗 阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部 切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为 T2N1M0
4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常，
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术后护理（二）
5.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。
6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间， 2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱
7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开 水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴 唇；
射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感 抗生素并做好高热患者护理 3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰 药 4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处 5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等
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健康教育
2/9
患者于 11月11日查肝肾功能示：直 接胆红素 291.0（0.03.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140 （0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.342.25）；查MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段 外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三 维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总 管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患 者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转 移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对 症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查 术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌 术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理 禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺 等保肝，制酸，止血等治疗
阻塞性黄疸的诊断及治疗
１ ． １ 一般 资料
本组 １ ２例 患者 中男 ８例 ， 女 ４例 ； 年龄
３ ４岁 一 ６ ５岁 ， 平均年龄 ４ ６岁。 １ ２例患者 中胆总管结石 ３例 ， 胰 头癌 ３ 例， 胆管癌 ２例 ， 壶腹部癌 １ 例， 胆囊癌并肝 门部胆管受 侵１ 例， 十二指肠降部乳 头状腺 瘤 １ 例， 慢性 胰腺炎 引起胰头
勒超声定 位下行经皮肝穿刺 胆管引流术 （ Ｃ Ｄ） ， 并 给予 保肝 、
胆囊癌 、 壶腹 部 占位性病变及胰 头肿物等 。由于胆 管系统较为
隐蔽 的解剖关 系 ， 其诊 断相对 困难 ， 目前 先进 的仪器及 检查方 法对阻塞性 黄疸 的诊断提供 了极大的帮助 ， 腹部增强 Ｃ Ｔ 、 彩色
行 官腔 探查 。此外 常规 检查 软产 道有 无血 肿 和裂伤 ， 若有 血 肿， 应切 开清 除积血 、 彻底缝 合 ， 避免 空腔 。 发 现裂 伤 ， 马上 缝 合， 第 １针要始于裂 口上端 ０ ． ５ ｃ ｍ处 ， 最后 １ 针要止于裂 口下端
０ ． ５ ｃ ｒ ｆ ｌ 处。
一 嘧露目自固
压宫底 ， 过早或强硬牵 拉脐带 。胎盘娩 出后 ， 要 仔细检查胎盘 、 胎膜有无缺 损 ， 如有残 留 ， 可用 大刮匙轻轻搔刮 清除 ， 必要 时进
３ ． ５ 正确 规范应用缩 宫素并要严密 观察
因为人与人之
间存在个体差 异 ， 缩宫素按 常规剂量 使用 ， 也可 能会使个 别产
（ 朔州市中心医院 ， 山西 朔州 ０ ３ ６ ０ Ｏ Ｏ ）
【 摘 要】 目的
探讨 阻塞性黄疸 的诊 断及 治疗方 法，提 高
阻塞性黄疸治疗方法
阻塞性黄疸治疗方法
阻塞性黄疸是大家不太熟悉的疾病，这类疾病产生原因比较多，多数是其他疾病引发造成，对阻塞性黄疸治疗上，需要长期的进行，而且这类疾病在药物上也是比较多，因此想要能够很好的治疗这类疾病，就需要对自身疾病进行认识，这样在药物购买上才会知道该选择什么样的。
阻塞性黄疸治疗药物：
肝泰乐、益肝灵、门冬氨酸钾镁、辅酶A、三磷酸腺、茵陈蒿汤加减、隔下逐瘀汤加减、茵陈术附汤加减。
阻塞性黄疸常见的原因：
1.结石或寄生虫：因肝内胆管或总胆管阻塞所致。
2.胆道癌、十二指肠壶腹癌：因肿瘤阻塞胆道或其开口所致。
3.胰脏肿瘤、慢性胰脏炎：因肿瘤或胰脏压迫到总胆管所致。
4.腹腔内恶性肿瘤或淋巴结压迫胆管所致。
阻塞性黄疸的症状：常见的有上腹痛、发烧、茶色尿、灰白便、或脂漏便等症状。
但若由恶性肿瘤所引起者，通常上述症状并不明显，病患常常仅有上腹部不适，食欲不振，体重减轻等症状，因此一旦出现黄疸症状时，应尽速就医。
阻塞性黄疸的诊断：
除了抽血检查各项肝功能指数、肿瘤标记外，可经由腹部超音波、计算机断层、核磁共振、胆道摄影等检查，以了解有无胆管扩张、有无结石与肿瘤之存在，以确定病灶之所在与选择手术与治疗之方式。
阻塞性黄胆之治疗：若是结石所引起者，视结石所在位置可利用手术或内视镜等方式取出结石。
若是肝内结石，一般皆须将合并胆管狭窄处肝叶切除。
以上对阻塞性黄疸治疗的药物详细介绍，这些药物的使用需要谨慎进行，如果对自身病情不了解，需要到医院进行检查，进而根据医生的建议选择正确的药物，这样对病情的治疗才会有很好的帮助作用。
阻塞性黄疸护理 ppt课件
ppt课件 1
定义
黄疸（Jaundice)
为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高 （高胆红素血症），使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织 被染成黄色。 正常值：1.7-17.1umol/L >34umol/L，临床上即可发现黄疸
隐性黄疸：血清中胆红素浓度超过正常范围，肉眼 看不出黄疸。
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PPT制作前准备
B胆道感染： 胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒 不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道 致胆道感染。长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较 弱，容易导致感染。 术后应监测患者的体温，必要时做血培养，应用广 谱抗生素，对症处理。
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护理措施（术后）
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病案分享
患者吕某，男性，81岁，因皮肤巩膜进行性黄染半 月余门诊拟“梗阻性黄疸：肝门部胆管癌”收住入院， 择期在B超室行PTCD术失败后行PTCB术，现患者引流通 畅，黄疸较前下降 既往史：高血压、冠心病、糖尿病 20 余年，前列腺手 术史8年 过敏史：青霉素
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体格检查和辅助检查
5.术前两天静脉滴注抗生素治疗。
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护理措施（术后）
1.一般护理：
术后患者平卧位，生命体征平稳后可改半卧位。 禁食水6 h，监测生命体征，密切观察病人腹部体征、 症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及 胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。若病人 出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导 患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止 痛对症治疗。
1.肤色暗黄，黄绿或绿褐色 2.皮肤瘙痒多见 3.血清中结合胆红素增高
《阻塞性黄疸》课件
其他治疗方式包括介入治疗、中医中药治疗等，这些方法可以作为辅助治疗手段，帮助缓ห้องสมุดไป่ตู้病情。
介入治疗包括经皮肝穿刺胆道引流、内镜下乳头肌切开等，中医中药治疗需要根据患者的具体情况进行辨证施治。
患者在选择其他治疗方式时需要咨询医生的意见，确保安全有效。
04
阻塞性黄疸的预防与护理
保持定期进行身体检查，特别是对于有阻塞性黄疸家族史的人群，以便早期发现并治疗潜在的疾病。
总结词
阻塞性黄疸是由于胆管阻塞导致胆汁无法排出，使胆管内压力升高，胆汁逆流进入血液，引起皮肤、巩膜黄染等症状的一种疾病。由于胆汁无法排出，胆管内压力升高，导致肝细胞损伤和肝功能异常。根据阻塞部位的不同，阻塞性黄疸可分为肝外阻塞和肝内阻塞两类。肝外阻塞通常由胆管结石、炎症、肿瘤等原因引起，而肝内阻塞则多由肝炎、肝硬化、肝癌等疾病引起。
详细描述
总结词：阻塞性黄疸的病因多种多样，包括胆管结石、炎症、肿瘤、肝炎、肝硬化、肝癌等。这些病因导致胆管狭窄或闭塞，影响胆汁的正常排泄，引发阻塞性黄疸。
总结词：阻塞性黄疸的症状主要包括皮肤、巩膜黄染，尿色加深，大便呈白陶土色等。此外，患者可能出现右上腹疼痛、食欲不振、体重下降等症状。
02
阻塞性黄疸的诊断
CT或MRI
通过获取肝脏组织样本进行病理学检查，明确诊断及病因。
肝穿刺活检
通过造影剂显影胆道系统，了解胆道阻塞部位及程度，为治疗提供依据。
胆道造影
03
阻塞性黄疸的治疗
药物治疗是阻塞性黄疸的早期治疗方法之一，主要用于缓解症状和减轻黄疸程度。
常用的药物包括抗生素、利胆药、降酶药等，这些药物可以帮助缓解病情，但并不能根治阻塞性黄疸。
药物治疗需要遵循医生的指导，根据病情选择合适的药物和剂量，避免出现不良反应。
阻塞性黄疸有什么症状及诊断(专业文档)
阻塞性黄疸有什么症状及诊断（专业文档）阻塞性黄疸有什么症状及诊断阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸。
后者称为肝内阻塞性黄疸。
30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。
阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻。
阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。
肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。
阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见171umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513umol/L，且少有波动。
阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显。
阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多5000U。
阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少。
粪便可呈陶土色。
阻塞性黄疸的诊断（一）、诊断要点对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。
血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸。
血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。
（二）、鉴别诊断对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。
须与胆管癌。
胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高。
而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。
核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
阻塞性黄疸的介绍
内阻塞性黄疸
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3
• 黄疸的概念 • 血清总胆红素水平大于1.5mg/d
（或25.6mmol/L）, 皮肤及巩膜出现 黄染体格为黄疸
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4
• 鉴别 • 一般真正的黄疸是指皮肤、巩膜与粘膜因
胆红素沉着所至的黄染，血清胆红素含量 在4umol/L以上。此种黄染应与一些假性黄 疸相区别：
即所谓的黄疸型肝癌 • (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成
胆管阻塞。
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10
阻塞性黄疸的发病机理
•
• 肝外阻塞性黄疸的常见病因是造成胆管腔堵塞和 狭窄的疾病，如胆管结石或肿瘤、胆管壁炎症、 手术后狭窄和胆道蛔虫症等。肝癌、胰腺癌，肝 门淋巴结和胆总管周围淋巴结转移癌等则可从外 压迫胆管，造成胆管阻塞。肝外胆管阻塞时，
• 易发人群 多见于肝病患者 无忧PPT整理发布整理课件 Nhomakorabea8
病因
• 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞 性黄疸
• 一、良性的病因
• (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome） 石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。
• (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而 内压迫胆管。
恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术） 内引流术（胆肠吻合术） ERCP放支架 肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％
存活) 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引起 的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。 无忧PPT整理发布
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• 在治疗上，中医依黄帝《内经·五脏别论篇》“六 腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，后世 医家又有六腑以通为用之说，故阻黄的治疗多以 疏、清、通为原则，通过辨证对原因不同的证型 分别施以茵虎合剂(清热利湿、利胆导滞) 牛黄五 花散(清热凉血、利胆解毒) 茵陈术附汤(温中化湿 、健脾利胆) 隔下逐瘀汤(活血化瘀、化痰退黄)等 治疗，“阻塞性黄疸”是湿、瘀为患，因此去湿 利小便、通腑化瘀则成为其重要治法。
阻塞性黄疸的介绍
病因
• 任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞 性黄疸
• 一、良性的病因
• (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome） 石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。
• (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而 内压迫胆管。
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• 结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进 行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿 溃疡而使黄疸有短暂的减轻。
• 血清碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶 （γGT）、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（ LP-X）等均有显著增高。尿:尿色加深，尿 胆红素阳性，尿胆原减少。在胆道完全阻 塞时，尿胆原可消失。
（或25.6mmol/L）, 皮肤及巩膜出现 黄染体格为黄疸
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• 鉴别 • 一般真正的黄疸是指皮肤、巩膜与粘膜因
胆红素沉着所至的黄染，血清胆红素含量 在4umol/L以上。此种黄染应与一些假性黄 疸相区别：
• /p/20131219/201312 19152304-955455100.jpg绦虫病等，黄染 多累及身体暴露的皮肤，此种黄染呈向心 性分布，越近角膜部分黄染越深，但血清 胆红素不增高; ②进食过多胡萝卜无忧、PP南T整理瓜发、布 菠菜、桔子、木瓜等，因它们含有很多胡
。因此，对两者的鉴别有助于疾病的诊断
。
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阻塞性黄疸病史
• 30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而 中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄 疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或 肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性 加重或有明显波动者应考虑到肝内外 梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性 黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较 少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时 可发现肝脏肿大。
几种常见的新生儿病理性黄疸
几种常见的新生儿病理性黄疸大部分新生儿在出生后的一周内可能出现皮肤黄染，这是由于体内胆红素沉积在皮肤表面的缘故。
下面由店铺为大家带来关于几种常见的新生儿病理性黄疸的文章，欢迎阅读!几种常见的新生儿病理性黄疸病理性黄疸母乳性这是一种特殊类型的病理性黄疸，其特点是：在生理性黄疸高峰后，程度持续加深，胆红素达10~30 mg/dl。
如果及时停止喂母乳，黄疸大约在2~4天内减弱，6~10天内全部消失。
病理性黄疸感染性多为宫内感染，主要是由病毒感染或细菌感染使肝细胞功能受损而引起的。
病毒感染以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，细菌感染以败血症最常见。
其特点是黄疸持续不退或消退后又持续出现。
病理性黄疸阻塞性阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起，以先天性胆道闭锁最为常见，其特点是在出生后1~2周或3~4周出现，并且程度逐渐加深，大便颜色由正常色逐渐变为浅黄色，甚至白陶土色。
病理性黄疸溶血性溶血性黄疸最常见原因就是ABO溶血，但不是所有ABO血型不合的新生儿都会发生溶血。
其特点是在出生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。
小儿黄疸生理性和病理性的区别生理性黄疸于面部和上半身，宝宝身体状态良好体温正常，食欲正常，大小便正常，生长发育正常。
通常在生后2～3天出现，并逐渐加重，在第4～6天达到高峰，第2周开始黄疸逐渐减轻，化验血清胆红素超过正常2mg/dl，但小于12mg/dl。
足月出生的新生儿，黄疸一般在生2周后消退，早产儿一般在出生后3周消退。
病理性黄疸由疾病引发的黄疸，由于外在表现与生理性黄疸相似，常常让新手爸妈们难以分辨：黄疸出现的时间过早：足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内。
黄疸程度较重：常波及全身，且皮肤黏膜明显发黄。
检查血清胆红素时，胆红素超过12mg/dl，每日上升超过5mg/dl，或伴有其它临床症状。
黄疸消退时间过晚 : 持续时间过长，超过生理性黄疸的消退时间，或已经消退又再次出现，或在高峰时间渐退后又再次加重。
首次病程记录关于阻塞性黄疸的鉴别诊断书写
1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。
食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。
查体可触及肿大胆囊。
B超及CT可发现胰头部有占位性病变。
2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。
腹痛不明显或仅有上腹部不适。
有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。
B超、CT、ERCP有助于诊断。
3.胆管结石：多见于女性。
起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。
WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。
4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。
中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。
黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。
半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。
B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。
5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。
平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。
B超、放射性核素扫描有助于诊断。
6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。
B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。
最终发展为胆汁性肝硬化。
ERCP、MRCP 有助诊断。
7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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胆红素代谢
• 衰老红细胞→单核-巨嗜细胞系统→分解为非结合胆红素、铁、珠蛋 白→非结合胆红素（间疸）（清蛋白+胆红素）不溶于水、不从肾小 球滤过→肝（胆红素与肝内Y、Z载体蛋白结合）→肝细胞光面内质网 微粒体→葡萄糖醛酸转移酶→胆红素+葡萄糖醛酸→结合胆红素（直 疸）水溶性、可从肾排泄→由肝细胞经胆道拍入肠道→由肠菌脱氢作 用还原为尿胆原→氧化为尿胆素→大部由粪便排出为粪胆素，小部在 肠内被吸收经门脉回肝再转变为结合胆红素（胆红素肠肝循环） • 正常胆红素生成和排出为一动态平衡过程。
• 各类黄疸常见疾病：
• 1.溶血性黄疸：(1)先天性--海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。 • （2）后天获得性--自身免疫性、新生儿、异型输血、蚕豆病、阵发性 睡眠性血红蛋白尿、药物、中毒性溶血。 • 2.肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病—病毒性肝炎、肝硬 化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症。 • 3.阻塞性黄疸（胆汁淤积性）（1）肝内胆汁淤积性：肝内胆管结石、 • 癌栓、寄生虫（华支睾吸虫）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）、原发胆 汁性肝硬化、毛细胆管型病毒性肝炎、妊娠期复发性黄疸。 • （2）肝外胆汁淤积性：胆总管阻塞性疾病—结石、肿瘤、狭窄、炎 性水肿、蛔虫。 • 4.先天性非溶血性黄疸：由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺 陷所致。
阻塞性黄疸
中国医科大学附属北京顺义医院 肝胆外科 冯延平
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1.黄疸定义 2.胆红素代谢 3.黄疸分类、病因、鉴别 4.阻塞性黄疸定义、病因 5.胆道系统解剖 6.阻塞性黄疸诊断 7.阻塞性黄疸治疗
• 黄疸：由于血清中胆红素升高至皮肤、粘 膜和巩膜发黄的症状、体征。血中胆红素 最高为17.1umol/l. 1.隐性黄疸：血胆红素升高（17.1--34.2umol/l），临床无明显黄染。 2.显性黄疸：血胆红素大于34.2umol/l,临床 上出现黄染。 3.黄素症：由于服用过多含黄色素药物或食 物至皮肤、粘膜黄染。血胆红素不高可鉴 别。
• 2.姑息性治疗：患者全身状态不耐受手术可 行介入减黄手术如： • 内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺 胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置 入治疗。
• • •THEEND谢谢。• ERCP:可了解壶腹及十二指肠乳头情况， 可造影了解胆道、胰管情况。 • PTC：可了解整个胆道情况。 • 纤维胆道镜：可直视胆道情况及治疗。 • 血清肿瘤标记：CEA、CA-199、AFP可增 高，也可正常。
阻塞性黄疸治疗： 病变性质是基础 1.手术：胆总管结石：切开取石+T管引流。 胆总管良性狭窄、占位：单纯T管引流、胆 肠吻合术。 • 恶性病变：患者一般状态好可行胰十二指 肠切除术。 • • • •
三种黄疸实验室检查区别
项目 溶血性 肝细胞性 增加 增加 ＞30—40% + 轻度增加 明显增高 增高 增高 延长 降低 降低 阻塞性 增加 明显增加 ＞50—60% ++ 减少、消失 增高 明显增高 明显增高 延长 明显增加 正常 TB （总疸） 增加 CB （直疸） 正常 CB/TB ＜15—20% 尿胆红素 — 尿胆原 增加 ALT、AST 正常 ALP 正常 GGT 正常 PT 正常 胆固醇 正常 血浆蛋白 正常
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阻塞性黄疸： 指各种原因导致的胆汁排泄受阻，由此引发的以直接胆红素升高为主的黄疸。 一是良性的病因，如： (１)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排 入十二指肠。 (２)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (３) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (４)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫 或误入胆道的蠕虫等。 另一是恶性的病因，如： (１)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） (２)胰脏头部癌 (３)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (４)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌 (５)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。
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胆道系统解剖
• 阻塞性黄疸常见症状：常表现为皮肤和巩 膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便。 恶性者多呈进行性加重及进行性消瘦、衰 竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛， 甚至休克症状。
• 阻塞性黄疸诊断： • 1.是否是黄疸（皮肤、粘膜、巩膜黄染+血 胆红素＞34.2umol/l) • 2. 是否为阻塞性黄疸（据血生化判断） • 3.判断阻塞的部位、性质。（影像学的重 要作用） • B超：显示肝内、外胆管扩张，结石。受肠 气干扰大。 • 增强CT：显示胆管扩张及占位。 • MRCP：可显示胆道情况。
• 胆红素正常值： • [总胆红素 总胆红素]1.7 ～ 17.1µmol/L 总胆红素 • • [直接胆红素 ～3.42µmol/L 直接胆红素]0～ 直接胆红素 [间接胆红素 1.7～13.68µmol/L 间接胆红素] 间接胆红素 ～
• 黄疸分类： • 1.病因学分类： （1）溶血性黄疸 （2）肝细胞性黄疸 （3）阻塞性黄疸 （4）先天性非溶血性黄疸 以前三类多见，第四类罕见