广中医各家学说医案讨论附答案

1、病因病机分析
案牍积劳，心衰脾困，小便如膏，不 饮而溺，由于神消于上，精消于下， 而致气不摄精，下消（肾消）不寐之 证。
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2、辩证分析
寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。 本例案牍积劳，心为事扰，则神动而不静，久而不 睡，心营耗损，无以养心，脾虚受困，则精神萎靡， 困顿乏力。血虚无以养心，心虚则神不守舍，故或 为恐畏。以上诸症，属神消于上之候。本案不渴， 知非上消，故不嗜汤水。少饮则沃而不行，乃命门 其火衰微，不能蒸水化气之故。此证本不渴，而夜 间反能排尿二三升，且半如膏浊者，乃阳气不能固 摄阴精所致，属精消于下之候。脉带缓，为胃气尚 存之象，思虑伤脾，脾失健运，故饮食减少。
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李杲医案
白文举，年六十二，素有脾胃虚损 病。目疾时作，身面目睛俱黄，小便或 黄或白，大便不调，饮食减少，气短上 气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中， 目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾 剧增。
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目疾
白文举，年六十二，素有脾胃虚损病。目疾时 作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调， 饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。 至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而 前疾剧增。予谓：大黄、牵牛虽除湿热，而不 能走经络，下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦 寒，重虚其胃；牵牛其味至辛，能泻气，重虚 肺本，嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚；加之 适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。 此当补脾肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神 益气汤主之而愈。
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清神益气汤：茯苓、升麻以上各二分，泽 泻、苍术、防风以上各三分，生姜五分， 青皮一分，橘皮、生甘草、白芍药、白术 以上各二分，人参五分，黄柏一分，麦冬、 人参以上各二分，五味子三分，上味，锉 如麻豆大，都作一服，水二盏，去滓，稍 热空心服(《脾胃论》卷下)。
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清神益气汤： 人参、白术、升麻、防风 橘皮、青皮 茯苓、泽泻、苍术 白芍、麦冬、五味子 黄柏、生甘草
黄芪 柴胡 当归
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朱丹溪医案
丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡， 感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大 寒，医与小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上 逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。 如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左 大为甚，人倦而苦于咳。
下消不寐案
知其胃气尚存，慰以无虑。乃用归脾汤去木 香及大补元煎之属，一以养阳，一以养阴， 出入间用，至三百余剂，计人参二十斤，乃 得全愈。此神消于上，精消于下之证也，可 见消有阴阳，不得尽言为火，姑纪此一按， 以为治消治不寐者之鉴。
（《景岳全书》卷之十八理集·杂证谟\三消 干渴）
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咳嗽
丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳 疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与 小青龙汤四贴，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线 自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余 次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。 丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血， 不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘 草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日 而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四贴，而血 证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于 前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。
医案讨论
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钱乙医案
东都王氏子吐泻，诸泻药下之，…… 其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。…… 王疑其子不大小便，令诸医以药利之。 医以八正散等数服，不利而身复 冷。……后又不语，诸医作失音治之。
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慢Biblioteka Baidu案
东都王氏子吐泻，诸泻药下之，至虚，变慢惊。 其候，睡露睛，手足瘈疭益而黄身散冷：。青钱皮曰、：此慢惊 也。胃气实，即开目而身陈温皮。、王柯疑子其、子不大小便， 令复诸冷。医令以钱药氏利利之小。便医用。八钱丁正曰香散：、等不炙数当甘服利草小，便不，利利而之身 则身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。钱曰：不能 食而胃中虚，若利大小便即死，久即脾胃俱虚， 当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、 使君子丸四服，令使微君饮子食丸。：至厚日朴午、，果能饮食。 所以然者，谓利大陈小皮便、，柯脾子胃、虚炙寒，当补脾，不 可别攻也，后又不甘语草，、诸使医君作子失、音治之。钱曰： 既诸失医音 不，能开晓目，钱而以能地饮黄食丸，青补又黛肾牙不。紧所而以口然不者紧，也用。 清 药利小便，致脾胃俱虚，今脾已实，肾虚，故补 肾必安。治之半月广中而医各能家学言说医，案讨一论附月答案而愈也(《小儿药证
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3、论治分析
此证治疗，一以养阳，一以养阴，乃以归脾汤（减 木香）及大补元煎之属加减出入，服药三百余剂而 获痊愈。
归脾汤甘温以濡养心神，心得养则神能藏，脾得养 则虑能定，神藏虑定，自然安然入睡。（参芪苓术 草甘温养脾，龙眼肉、当归、远志濡润养心）
大补元煎（山萸肉、炙甘草、炒山药、杜仲、当归、 枸杞子、人参、熟地），壮水益气，温肾润燥之剂 主之。肾在下为至阴之脏，此即其所谓“一以养阳， 一以养阴”之义。
直诀·案四》)
张介宾医案
省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牍 积劳，致成羸疾。神困食减，时多恐惧，自 冬春达夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦 无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行， 然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半 皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。及予诊 之，脉犹带缓，肉亦未脱……
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3、论治分析
这是张介宾“阳非有余”及“真阴不足”的学术思 想指导临床实践的典型范例。
大补元煎是张氏基于阴阳互根的理论创制的。“阳 中求阴，阴得阳升而泉源不绝”，“阴中求阳，阳 得阴助而生化无穷”。
张氏常将熟地与人参伍用，“故凡诸经阳气虚者， 非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参 有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参， 一阴一阳，相为表里；一形一气，互主生成，性味 中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。”