儿童呼吸系统疾病研究进展

文章编号：1005-2224（2010）05-0321-05儿童呼吸系统疾病研究进展

李昌崇，张维溪

中图分类号：Ｒ72

文献标志码：B

李昌崇，教授、主任医师、博士研究生导师。现任温州医学院附属第二医院、育英儿童医院副院长，温州医学院第二临床学院、儿科临床医学院执行院长。兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组副组长、委员等职。

关键词：儿童；呼吸系统疾病Keywords ：children ；respiratory disease

2009年，面对一场没有硝烟的持久战——甲型H1N1流感，儿科呼吸科医生做了大量工作。同时，在临床诊疗工作之余积极投身于临床研究之中，国内儿童呼吸系统临床研究取得了一定的进步，发表了一些创新性的研究成果。现对2009年在国内外主要核心期刊上发表的有关儿童呼吸系统疾病临床研究的论文进行总结。1

指南的制定和研讨会的召开

随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用、各种导管的留置以及呼吸机的普及，加之对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高，临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势。为此，董宗祈、江载芳和赵顺英教授牵头制定了《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南

（2009版）》［1］

，以期指导儿童侵袭性肺部真菌感染合理诊断

和规范化治疗。指南将儿童侵袭性肺部真菌感染的诊断分为确诊、临床诊断和拟诊3个层次，规范了肺部真菌感染的诊断与治疗，从而促进了对其研究的深入。

当前各地从事支气管镜术的工作人员技术水平参差不齐，支气管镜术的麻醉方法和操作程序存在差异，对镜下所见和治疗方面的认识也不尽相同。支气管镜术的规范化以及培训将提高我国儿科支气管镜术工作人员的整体素质，先进技术的引入和临床应用亦将大大提高儿科疾病的诊断水平，儿科支气管镜术潜在的诊断和治疗作用必将得到进一步发展。基于此目的，全国儿科支气管镜协作

组拟定了《儿童支气管镜术指南（2009年版）》［2］

。指南的制

定将进一步规范和指导支气管镜术的开展。

儿童特别是2岁以下儿童，用药宜慎重。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病谱首位，呼吸道用药需求量大，临床医师处方不当的现象容易普遍存在。单就我国感冒药而言，不仅占据了大量的市场份额，而且种类繁多，不同商品名的感冒药常含有同一成分，重复使用极易引起中毒。为了避免因治疗用药不当所造成的危害，提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解，国内部分儿科呼吸学专家参考国内外有关研究资料和用药规范，共同制定了《儿童呼

吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》［3］

。

2009年6月由中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的第一届海峡两岸暨香港儿科呼吸研讨会在春城昆明胜利召开，来自中国大陆、中国台湾、中国香港三地的儿科呼吸科专家齐集一堂，共同探讨儿科呼吸领域的重要学术话题。该届大会的主题是：齐心协力，共抗呼吸道感染［4］。这对加强多渠道的国内外合作交流，继续开展中国两岸三地儿科呼吸领域的合作研究具有重要意义。

近年来，耐药肺炎链球菌导致的感染有增多趋势，给临床治疗带来很大困难。因此，预防肺炎链球菌感染是控制其流行、维护公众健康的迫切措施。中华医学会儿科学分会呼吸学组于2009年6月组织儿科学专家就儿童肺炎链球菌疾病进行了专题研讨，总结分析了国内外、尤其国内该病的流行病学资料、疾病负担和有关疫苗预防的有效性和安全性数据，对我国5岁以下儿童肺炎链球菌疾病的免疫预防提出了积极的建议［5］。

全国小儿医院获得性肺炎（HAP ）学术研讨会于2009年8月在陕西榆林市召开。与会代表和专家针对HAP 这一议题进行了广泛交流，内容涵盖了HAP 的定义、病原学、主要致病菌的耐药现状和耐药机制、抗菌药物的治疗策略、选择与合理应用以及支持治疗等［6］。儿童HAP 诊治指南还在起草之中，该指南的制定将进一步规范儿童HAP 的诊断

作者单位：温州医学院附属育英儿童医院呼吸科，浙江温州325027

电子邮箱：wzlichch@

2009

年我国儿科临床医学研究进展

和治疗。

2毛细支气管炎

刘金玲等［7］研究显示，呼吸道合胞病毒（RSV）毛细支气管炎气道局部存在大量中性粒细胞聚集活化和蛋白酶系统失衡，并可能在其发病中起重要作用。易阳等［8］研究显示，中性粒细胞在急性毛细支气管发病中扮演重要角色，白介素（IL）-8趋化中性粒细胞聚集于气道，后者产生和释放弹性蛋白酶，三者相互影响，共同参与急性毛细支气管的发病。朱亚非等［9］研究表明，CD4+CD25+调节性T细胞（Treg）是新近发现的一类具有免疫调节作用的细胞群。CD4+CD25+Treg和叉状头/翅膀状螺旋转录因子（Foxp3）mRNA与RSV毛细支气管气道炎症关系密切，可反映毛细支气管的病情严重程度。上述研究提示，炎症细胞和炎症因子在毛细支气管炎发病中的作用，针对此方面进一步开展研究，将对毛细支气管炎治疗提供有希望的治疗方向和靶点。疾病的基因多态性继续受到关注，董琳等［10］报道温州地区汉族儿童存在干扰素（INF）-γ/A+874T位点基因多态性，但未发现该位点变异与RSV毛细支气管炎易感性、病情、鼻咽分泌物INF-γ及血清总IgE水平存在关联。李昌崇教授在日本第42届小儿呼吸年会上对毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素及干预措施做了专题演讲［11］。

3呼吸道病毒感染

急性上呼吸道感染是十分常见的疾病，病原体90%以上是病毒，严重危害人类健康，是导致婴幼儿死亡的重要原因，成为广受关注的公共卫生问题。2009年儿科学者又相继报道了国内许多地区的人类偏肺病毒（hMPV）和人博卡病毒（HBoV）导致的呼吸道感染方面情况［12-14］。

尽管相比当年严重急性呼吸综合征（SARS）猝不及防的遭遇战，甲型H1N1流感防控是一场有准备之战。但是这场战役的持久性和艰巨性远超出预料。世界卫生组织（WHO）将此次甲型H1N1流感的警戒级别升至最高的6级，宣布此次疫情为“具有国际影响的公共卫生紧急事态”。儿童甲型H1N1流感疫情在9月份开学后迎来了一个高峰期。国内儿科学者除在临床应对甲型H1N1流感的防范之外，尚开展科学研究迅速报道我国儿童甲型HIN1流感的情况［15-16］。目前疫情已呈下降趋势，处于流感大流行的“峰后”时期。但是需注意该时期仅意味着流感活动在大多数国家降到高峰期以下，虽表面看来流感活动呈消退趋势，但尚无法确定是否还会有新一波疫情的暴发。在这种情况下，我们仍应警惕流感再次暴发的危险。

4呼吸道细菌感染和支原体感染

姚开虎等［17］报道住院儿童肺炎病例分离的肺炎链球菌以19F、19A、23F和6B型常见；7价结合疫苗（PCV7）覆盖大多数肺炎链球菌和青霉素不敏感菌株，应用该疫苗可有效地预防国内儿童肺炎链球菌感染和阻止耐药菌株传

播；非PCV7覆盖的19A型具有较强耐药性。

温州医学院附属育英儿童医院报道一组儿童支原体肺炎病例，分析其临床、影像、肺功能及纤维支气管镜特点，了解这些特点有助于支原体肺炎的早期诊断［18］。另外，需关注肺炎支原体（MP）感染导致的多系统损害。如北京儿童医院报道了3例MP肺炎合并脑梗死病例［19］，陈金安等［20］报道9例MP感染致儿童腹腔积液病例。

抗菌药物是治疗下呼吸道感染的关键措施，合理使用抗菌药物能有效控制感染。反之，不仅无助于控制感染，反而极易导致二重感染和其他不良反应，甚至导致细菌耐药和耐药细菌的流行。了解病原谱的构成与演变，熟悉常见致病菌的耐药特性和耐药机制，掌握抗菌药物的药效学和药动学特征，对于临床医师科学地进行下呼吸道感染的治疗具有重要意义。Liu等［21］对北京儿童医院等4家医院咽炎儿童化脓性链球菌大环内酯类药物耐药、表型和基因型特征进行评估，结果显示，化脓性链球菌的大环内酯类药物耐药主要是cMLS亚型和ermB基因，其耐药主要是由于此类药物在中国的过度使用。2002—2005年重庆儿童医院大环内酯类药物使用减少了51%，然而大环内酯类的耐药率，从2002的88%增加到2005年的96%，二者之间不存在线性相关关系。针对肺炎链球菌的大环内酯类药物耐药主要机制是ermB编码的核醣体修饰和ermA编码的外流效应［22］。辛德莉等［23］通过药物敏感试验测定MP分离株庆大霉素、四环素、环丙沙星的最小抑菌浓度，以了解庆大霉索、四环素、环丙沙星对MP的抗菌活性，寻求对MP尤其是耐药MP有效的药物。

5肺部真菌感染

肺部真菌感染是最常见的深部真菌感染，相对于细菌感染，真菌感染的病死率更高，因此，真菌感染的诊断和治疗面临更大的困难。张晓艳等［24］报道非血液病患儿侵袭性肺曲霉病21例，其中绝大多数有高危因素或环境暴露史，影像学表现，有相对提示性。血清半乳甘露聚糖检测（简称GM实验）对儿童侵袭性肺曲霉病（IPA）具有一定早期诊断价值［25］。恶性血液系统疾病和严重免疫抑制是儿童侵袭性真菌感染发病的重要因素。患儿临床表现常缺乏特异性，因而，应结合影像学及实验室检查全面考虑进行诊断治疗，曲霉菌感染常见，二性霉素B对儿童侵袭性真菌感染有效［26］。

6哮喘

《全球哮喘防治的创议》（Global Initiative for Asthma，GINA）方案不断更新，为哮喘的管理和预防提供了全面和系统的方案。哮喘的规范化管理应重视宣教。家长受教育程度越高，哮喘儿童控制状态下的复诊频率越高，越有利于家长的知信行［27］。医护人员应经常对患儿照顾者进行哮喘知识宣传教育，鼓励其参与患儿的治疗、护理方案的制定，并有针对性地对患儿照顾者采取个性化的教育、