第五篇 泌尿系统总论

发病机理
肾炎性水肿：
– 1）肾小球滤过率降低，急性肾炎肾小球毛 细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水 钠排除减少， – 2）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小
管重吸收正常，致水钠潴留
– 3）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水 压增高。高血压，心衰，加重水肿。
发病机理
肾病性水肿：
– 原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶 体渗透压降低， – 有效血容量减少，ADH增加，水分重吸收 增加，继发醛固酮增多，钠重吸收增加
腰痛的性质
绞痛：突然发生的剧烈绞痛，向下放射，
伴辗转不安、坐卧不宁，恶心、呕吐。 见于尿路不通：肾结石、血块或坏死组 织、瘤块阻塞尿道。
酸痛：刺激性或牵引性疼痛。见于
慢性肾炎，肾盂肾炎，肾下垂等。
鉴别诊断
脊椎疾病：类风湿性脊椎炎，结核性脊
椎炎，脊椎外伤，腰椎间盘脱出最常见。 脊椎旁软组织：腰肌劳损，肌纤维织炎。 脊神经根：脊髓压迫站症，急性脊髓炎， 腰底神经根炎。 腹膜后、盆腔、胰腺病变。
第五篇 泌尿系统疾病
泌尿系统总论
肾脏结构与生理功能 泌尿系统症状学
诊断思路
肾 脏 解 剖
包膜
实质
–皮质cortex：肾小体 –髓质medula：肾锥体(8～18个) 肾乳头 肾盏、肾盂pelvis 大小： 1052cm 重量： 100～140克
肾脏结构与功能
血尿分类－按病因分类
泌尿系统疾病
– 泌尿外科疾病：泌尿系统结石、肿瘤、外伤、异 物、血管变异，手术损伤，肾下垂，游走肾等。 – 肾内科疾病：肾炎，感染、多囊肾，海绵肾，肾 动脉血栓形成、栓塞，肾静脉血栓形成，药物作 用，运动性血尿，肾乳头坏死，肾皮质坏死，肾 结核，遗传性肾炎，薄基底膜肾病。
血尿分类－按病因分类
肾脏及肾周疾病引起疼痛的压痛点
12肋和脊柱成角处 12肋和腰肌外侧缘成角处 肋缘下、腹直肌和肋骨连接点外
侧 上、中、下输尿管点
腰痛的性质
钝痛：慢性隐痛，见于非感染性疾
病，梗阻性肾病，肾盂积水，多囊 肾，肾脏肿瘤等。
剧痛：持续性胀痛，肾周化脓性炎
症，肾脓肿，急性肾盂肾炎；肾区 压痛及叩痛明显。
–特点：胞膜上有Na+ – K+ ATP酶，管 径小，管腔大；对缺血有特殊的敏感 性，易致缺血性损伤； –功能：调节Na+、 K+ 、 Cl-的代谢， 酸碱平衡
肾 小 管
连接小管： 分泌钾离子，释放氢离 子；胞浆内含有维生素D依赖性钙结合蛋 白——调节钙离子
集合管 The collect ducts： 功能：对醛固酮有灵敏反应，调节钠钾 平衡；参与重碳酸盐的重吸收
1 羟化酶——1，25（OH）2 - D3 促红细胞生成素 前列腺素 激肽释放酶
肾脏对代谢废物的排泄
肾小球：滤过尿素、肌酸、肌酐 肾小管：排泄有机酸、药物、尿
酸等
肾脏对细胞外液的调节
对渗透压的调节 根据体液渗量浓缩或稀释尿液 受抗利尿激素和肾血流动力学改变调节 对容量的调节 肾小球滤过率（GFR)改变 改变肾小管重吸收Na+情况 Na+是决定细胞外液渗量的主要因素
泌尿系统症状学
泌尿系统症状学
水肿
edema 高血压 hypertension 血尿 hematuria 蛋白尿 proteinurina 贫血 anemia 腰痛 waist pain 排尿异常 micturition
水肿
人体组织间隙有过多的液体积
聚-----水肿。
排尿异常
少尿与无尿
dysuria
oliguria anuria
– 少尿 < 400ml/day，17ml/h，
鉴别诊断
肝源性水肿 心源性水肿
营养性水肿
黏液性水肿 更年期水肿 特发性水肿 局限性水肿
高血压 Hypertension
肾血管性高血压 – 病因： ①肾动脉本身病变；②肾动脉 受压迫 – 临床特点：①30岁前或50岁以后；②高血
压急剧恶化；③上腹部或肾区可闻及血管杂 音；④降压效果差；⑤双肾大小有差别，造 影可见血管狭窄；⑥血浆肾素活性明显增高
各型肾炎，肾小球疾病均可表现为
蛋白尿。可有或无临床症状。 肾小球毛细血管基底膜滤过屏障或/ 和电荷屏障受到破坏，出现蛋白尿。 其成分主要为白蛋白及大分子蛋白 质。
溢出性蛋白尿
由于血液中异常的小分子蛋白质
生成增多，经肾小球滤过，超过 肾小管回吸收能力，从尿中排出。 常见于浆细胞病，多发性骨髓瘤， 轻链性肾病等。
肾小球结构与功能
肾小球——血液滤过器
滤过膜：三层 内皮细胞层
70～100nm窗孔，唾液酸
蛋白 基底膜层 内、外疏松层，中间致密 层， 208nm孔径， 270～350nm厚度 上皮细胞层 足突裂孔40nm，唾液酸 蛋白
基底膜功能
分子半径1.8nm的中性葡聚糖可通过， 半径4.2nm不能通过。 分子量5,200道尔顿的葡萄糖可通过 17,000道尔顿的肌球蛋白部分通过， 69,000 道尔顿的白蛋白不能通过。 内皮细胞，上皮细胞表面被覆唾液蛋白 基底膜内外层为硫酸类肝素，带双向电 荷，等电点为4.7，在人体环境PH7.4时， 必然带负电荷。
肾小管性蛋白尿
肾小管间质性肾炎，急性肾小管坏
死，Fanconi综合征等， 由于肾小管对肾小球滤过的蛋白质 的回吸收功能受损，出现蛋白尿， 尿蛋白成分以小分子蛋白质（轻链， 溶菌酶，微球蛋白）为主，尿蛋白 定量不超过2g/day。
肾组织性蛋白尿
正常情况下肾小管髓袢及远曲小
管上皮细胞可分泌一种大分 子蛋白质Tamm-Horsfall，它是 构成蛋白管型的基质。
蛋白尿----定义
–尿蛋白排泄量超过150mg/d称 为蛋白尿
蛋白尿---- 发生机理
滤过屏障：肾小球毛细血管基底
膜，三层结构。分子量〈4万道 尔顿的小分子物质可以滤过。 电荷屏障：肾小球滤过膜带有负 电荷。
临床分类 ---- 生理性蛋白尿
定义：健康人暂时性、轻度蛋白尿 特征：

–有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈 运动、寒冷等交感兴奋情况。 –量少。 一般<0.5g/d –暂时性。随引起蛋白尿的生理因素消失而 消失 –蛋白尿以白蛋白为主，圆盘电泳示中分子 蛋白尿
定位诊断肾小球性血尿，非肾小球性血尿
尿相差显微镜检查：畸形红细胞计 数 > 80%，或棘细胞>5%，诊断肾小球 性血尿，特异性98%。 畸形红细胞发生机理：1）肾小球基底膜 机械性挤压损伤，2）肾小管内渗透压梯 度变化。
尿红细胞形态
定位诊断

尿红细胞扫描电镜检查：
尿红细胞容积分布曲线：
肾性贫血----临床
正色素、正细胞性贫血 骨髓象红细胞系统增生近于正常 促红细胞生成素使用后贫血可改
善
腰痛 lumbago
由腰椎、腰部肌肉、韧带、脊神
经根病变，腹腔、腹膜后、盆腔 脏器疾病均可引起腰部疼痛。 外科、内科、神经科、妇科。 肾脏及肾周疾病是腰痛的常见病 因之一
鉴别诊断
肾性高血压 – 明显蛋白尿、血尿及肾功能损害等表 现 原发性高血压肾损害 – 蛋白尿轻，以肾小管功能损害为主 – 常伴有眼底等其他部位血管病变
血尿
hemoturia

尿液离心沉淀，镜检RBC
3/HP， 为镜下血尿； 12小时尿Addis计数>5× 106 每升尿液含有1毫升血液时，呈 肉眼血尿。
全身性疾病 – 血液病、风湿病、感染性疾病、心血 管疾病 尿路邻近器官疾病 – 感染或肿瘤
血尿分类－定位分类
初段血尿－排尿开始就有血尿 – 常提示前尿道病变 终末血尿－排尿结束前血尿 – 提示膀胱颈部、三角区、后尿道或前列腺病 变
全程血尿－整个排尿过程均有血尿 – 肾小球性血尿，如各种肾炎引起的血尿 – 非肾小球性血尿，如结石、肿瘤等
临床分类---直立性蛋白尿
立位时出现、卧位时消失的蛋白
Leabharlann Baidu
尿。多见于年轻人，尿蛋白排出 量〈1g/day。 清晨起床前尿检阴性
临床分类 ---- 病理性蛋白尿
定义：排除生理性和直立性蛋白尿
可确立 分类： –肾小球性蛋白尿 –溢出性蛋白尿 –肾小管性蛋白尿 –肾组织性蛋白尿
肾小球性蛋白尿

肾小管 The Renal Tubule
近曲小管 The proximal tubule：
–具有回吸收功能：水、 Na+、 K+、 Ca++、 Cl- 、 HCO3- 磷酸盐、 葡萄糖、氨基酸、 尿酸
髓攀The loop Henle：
–功能：水的主动、被动重吸收，浓缩尿液。
肾 小 管
远曲小管The distal tubule：
肾小管功能
回吸收功能：钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等
浓缩稀释功能：回吸收水分 酸碱平衡功能：

近曲小管—泌氢， Na+- H+ 交换 髓袢——HCO-3重吸收 远曲小管——α细胞 泌H+， β细胞 分泌HCO-3、 NH4+的产生
肾小管--内分泌功能
肾素—血管紧张素—醛固酮系统 α
血尿的诊断程序


全身性疾病病史及临床表现 出凝血指标异常 病史，体检 下腹部或盆腔炎症、肿瘤
全身出血性疾病
临近器官疾病
排除上述情况
泌尿系统疾病
诊断及鉴别诊断
血尿的确立 – 假阳性血尿 某些食物，药物（利福平， 苯妥英钠）、血红蛋白尿、肌红蛋白 尿，镜检时无红细胞。 – 假阴性血尿 见于高比重尿，尿PH < 5.1，大量蛋白尿，甲醛，尿中维生素 > 0.1g/L。
肾性水肿常见原因
肾小球滤过率降低，水钠潴留 全身毛细血管通透性改变，体液
进入组织间隙 血浆白蛋白水平下降，胶体渗透 压下降 有效血容量减少，致醛固酮增多
肾性水肿临床特点
水肿首先发生在组织疏松部位，如
眼睑和颜面，晨起明显 病情发展水肿可出现在下肢及全身 水肿部位可移动 常伴有其他肾病征象，如蛋白尿、 血尿、高血压等
肾 单 位
nephron
肾实质：肾单位、球旁器、间质及血管 肾单位：尿液形成的主要功能单位
–肾小体corpuscle ：肾小球
–肾小管： 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管
glomerulus 肾小囊capsule
proximal tubule Henle’s loop distal tubule collecting duct
其浓度决定了细胞外液的渗量
肾脏对酸碱平衡的调节
排泌氢离子、重新合成HCO3 排出酸性阴离子 滤过HCO3-的重吸收
肾脏产生激素及其作用

前列腺素族（PGs)：增加肾血流量；增加尿 钠排泄；调节水代谢 肾素－血管紧张素：增加血管阻力；刺激醛固 酮合成；收缩出球小动脉；刺激炎症因子分泌 血管舒缓素、缓激肽系统 1,25(OH)2D3：促进钙磷吸收、骨钙化及钙的 转运 促红细胞生成素：促使骨髓红细胞系干系胞增 殖和成熟
球旁复合体
球旁复合体：球旁细胞，致密斑，
球外系膜细胞， 球旁细胞：位于入球小动脉近肾小 体旁，血管壁中膜的平滑肌细胞转 变为上皮样细胞，成群分布，内含 颗粒，合成及分泌肾素。 致密斑：感受尿液钠浓度，调节肾 素分泌，是感受器。
肾脏生理功能
肾小球——滤过功能
心排出量5L/分， 肾血流量1L/分， 肾血浆流量600ml/分， 原尿120ml/分。 肾小球滤过率（GFR)与有效滤过压、 滤过面积、滤过膜通透性、血流量有 关
肾性贫血
肾脏疾病发展至肾功能不全时
（BUN>30mg/dl，Scr>2mg/dl) 就会发生贫血
肾性贫血---- 病因
红细胞生成减少 – 红细胞生成素减少 – 毒素抑制骨髓 – 铁、叶酸缺乏 红细胞破坏增多 – 毒素如PTH可导致红细胞代谢障碍及脆性增加 红细胞丢失增加 – 尿毒症病人有出血倾向 – 血液透析导致血液丢失
高血压 Hypertension
肾实质性高血压 – 病因：任何原发或继发肾脏疾病都可 引起高血压
肾性高血压发病机制
容量依赖性高血压 – 90%的肾性高血压是由于水、钠潴留， 血容量扩张所致 肾素依赖性高血压 – 肾动脉狭窄及10%的肾性高血压是因 为肾素－血管紧张素－醛固酮升高所 致