电子病历在临床上的应用

电子病历在临床上的应用

目的从电子病历的发展现状，探讨电子病历在临床上应用的意义。方法从我院电子病历应用的历程上，解析电子信息化的发展。结果电子病历作为电子信息化的一种手段，为医学信息化打开了大门。结论电子病历开启了临床医学电子信息化征程，极大地提高了效率。

标签：电子病历；临床应用；医学信息化

随着计算机的普及和数字化的迅猛发展，电子计算机在人的生活中发挥越来越大的作用。作为生活的一种工具，电子计算机已经在生活中得到普及。但作为社会最基本和最重要的医学，本应该站在社会发展的最前沿的生命科学，接触到临床工作后，发现作为临床工作的基础--病历作为记录和研究医学诊治的手段，仍停留在手工阶段。直到近三四年，河南省的医疗卫生系统自上而下，从省级医院向地市级医院再到乡镇卫生院，才开始将电子病历纳入日常临床工作应用。

从我了解的情况，计算机应用到临床医学，是经历很长阶段。刚开始是医院信息化管理，即医学行政、医学人事、医学账务、医院药物和后勤物质供应管理信息化。在我院表现为，2006年以前仅将电子计算机作为收费、会计和行政工具，2006年才将计算机普及到科室护士站，作为护士站记账的手段。而这时候电子计算机在生活中已得到普及，电子病历将很快替代目前的手工书写，当时我是这么想的。原因之一，电子病历能将目前医生日常医疗文书，往往被大家喻为的”天书”，变成人人能看懂的电子文书[1]。而这指日可待的事情，最后迟迟不见施行。可能的原因我想有两个方面：①因为电子病历将病历书写大大的简化，造成电子病历很容易篡改和数据丢失。尤其是在那些年，电脑病毒肆虐成为新闻重点，对电子病历的实施带来了巨大的挑战；②资深的专家教授，因为对电子计算机这个新生事物的知识缺乏，对电子计算机有抵制作用。如果医疗日常工作全部采用电子计算机，他们应用不了，将直接影响到日常的医疗工作。所以直到2012年左右，随着电子计算机渗透进人生活的方方面面，电子病历才开始引入临床工作。进行电子病历书写。在这实施过程中我们可以看到，在临床病历和护理文书书写时，年龄大的医生护士，对电子病历这一新生事物的出现，远远没有年轻医生护士接受的顺利和操作的熟练。在日常工作中，他们指导年轻的一代，而在电子化过程，年轻者则是他们的老师。总是年轻医务人员先学习和应用，然后再教给他们，甚至有的最终还是让年轻医务人员来替代他们进行电子病历文书的书写。

电子病历的实施历程是这样，那电子病历是什么？它有什么好处？这是每个谈及电子病历应用不可回避的问题。它是医务人员记录的有关患者和医护状况的终身电子信息载体。它的优势在于电子信息的共享和应用，信息内容完整，含量丰富，可以记录医疗操作的时间地点，可以具体到某时某分，用时间的方式，记录患者在某一时间里患者的情况和接受的医疗治疗措施。随着电子病历在临床工作中的应用，我们可以清楚的看到带来的好处。

1可以极大的提高我们的工作效率

以前我们手写病历的话，一个人一天写2～3份病历，我们已经手已累得不行。而现在我们用电子病历，一天写6～8份病历，甚至更多，也不觉得累。其原因在于我们的病历有固定的格式。很多疾病的发生发展，尤其是多发病、常见病，病情都是大同小异。在病历书写上有很多重复的地方，比如体格检查的体征，在没有阳性体征的情况下，往往是千篇一律。而这电子病历正是利用复制去简化这些中间步骤，减少了写作时间，极大的提高了效率，节省出更多的时间用于我们对病情的诊断和治疗上，以及和患者、家属对病情的交流上等等[2]。

2实现医疗信息的重复利用，为患者既往疾病提供可靠的依据

我们随时可以从计算机上查阅电子病历，了解患者以往的病情、治疗手段。如果患者多次住院，能客观、完整、连续地记录，可以动态地观察患者病情的演变。同时，目前治疗时可参考以前的治疗手段，采用更好的处理措施。这样，科学、系统、连续的治疗，在以往都是可望不可及的。如果在以往，对于我们治疗过患者，只有处理过的印象。我们的大脑不可能记住治疗过程中具體的细节，更记不住以前具体的病情和治疗手段。再次来看病时，我们往往需要重新开始审视病情，询问以前的病情和诊治经过，浪费了精力和时间。而通过患者和家人来回忆当时对疾病的就诊治疗，尤其因为他们对患者疾病认识的不足或医疗知识的缺乏，往往说不清楚，不能提供真实、祥尽的资料来供我们参考。而现在，我们通过电子病历的调阅，对既往的病情和治疗，一目了然。电子病历的记录，可以具体到患者某一天某时某分，由我们医生通过查询，找到当时对患者当时就诊情况的描述和采取的检查、药物治疗，为目前患者病情的治疗方案提供参考，避免走错路和弯路。同时，对某种疾病的病例采取的一系列检查治疗措施，我们可以从统计学上进行归纳、总结和探讨，为我们在以后的工作中采取更有效、更直接的办法提供了新的思路和方法[3]。

3可以通过电子病历系统实现资源共享

小的层面上，在一个医院里，1例患者在一个科室反复住院，而值班的是不同医生；或者在多个科室住过，所患的疾病不同，通过医院内部的病历查询系统，我们可以随时调阅以往的电子病历，查看患者以前患的具体是什么病，治疗的情况如何，从而实现病历的循环使用。在大的层面，在不同的医院之间。比如：患者在市县级医院看病，采取了什么检查和治疗，因为治疗效果不好，现在到省级医院就诊，我们该怎么治。这时候我们可以通过电子病历的查询，知晓患者以往的检查和用药。可以避免重复检查和用药，以及减少由此产生的费用问题。但目前医院内部的平台可以实现，医院之间这个平台还有待下一步的发展去实现。不管怎样，通过电子病历的查询，可以对患者以往的就诊情况和治疗情况进行连续的、科学的评估，为采取更好的治疗措施奠定了基础，可以极大了减少医疗资源的浪费。

4可以长期、大量、准确地保存信息，为我们开展各种医学研究和统计工作，提高科研水平和管理水平提供了可靠的依据医学研究需要我们通过实践中在大

量的、可靠的数据获得。如何能从我们治疗过的患者中取得某些疾病的临床资料，总结经验教训，需要病历提供客观、真实的信息。在电子病历出现之前，我们需要手工去统计这些信息，耗费了大量的人力物力，而有时候因为这些信息的繁琐，总会出现这样或那样的疏忽和吡漏，得来的数据往往欠缺真实性和客观性，相对于严谨的科学研究，将会产生或大或小的影响，甚至导致错误的结论。而能过电子病历系统的功能，可以将这些信息迅速、准确地反馈给我们。目前我们所应用的门诊电子病历的查询功能，如查一个月门诊患者的人数、费用、某种疾病的数量，通过按日期查询，不到通過电子病历系统，我们可以在数秒中搜索出来，这在以往是不敢想象的。

目前的电子病历还不是尽善尽美的，在应用过程中还有着这样或那样的不足。例如一：在临床应用过程中，病程合并过程中出现排列不整，顺序不对；例如二在疾病诊治过程中，门诊电子病历有处方套餐，但还不没有收费套餐，在抢救患者时还要我们医生去一条一条的按项目去录入计算机，为我们的诊治带来的仍有时间的耽搁。例如三：我们在重复记录时，习惯用复制、粘贴，在更改时可能出现遗漏，甚至前后不通顺。如何去减少这些错误，目前需要我们在提交病历时重新审阅，从头至尾再次将其理顺，防止出现前后不一致，甚至矛盾。而这一旦发生，在目前医患关系严峻的情况下来说往往是致命的，容易让人抓住把柄，导致医疗纠纷的发生。例如四：我们的写作模板是固定不变的，而我们面对的患者是千变万化的。比如模板上患者的婚姻状况是已婚，而这个人是未婚或丧偶，就需要我们去改动，而有的时候往往因为遗漏或疏忽，就会导致错误的发生。能不能发明某种软件去检查出来，提示这些错误让我们来改正，都是需要解决的问题。如何能更快更好地为临床应用服务，这是电子病历发展的方向。相信不久的将来，随着电子病历的完善，电子病历将在临床工作中应用得越来越好。

总之，电子病历虽然还有些不足，但是在协助医务人员开展临床工作，提高工作效率，提升医疗质量，降低医疗成本，提高医疗科研水平，可以发挥巨大的作用。对于人类最重要的生命科学这项事业来说，是医学信息化的过程的第一步，就像一把钥匙，为我们打开了医学电子信息化的大门，让临床医学踏上电子信息时代的征程。

参考文献：

[1]周静，张进，巫晓蓉，等.电子病历系统在医院临床工作中的运用优势[J].中外健康文摘，2009，6（26）：197，323.

[2]邹湘蓉.电子病历在临床应用中的探讨[J].当代医学，2012，18（12）：36-37.

[3]朱冉.电子病历在临床应用中的探讨[J].中国民族民间医药，2010，19（12）：177.