围术期的体温监测与保护20151010

体温的生理调节
通常，体温会保持在一个恒定的水平。这
是由于机体摄取和丧失的热量达到了平衡。
①
人体的体温调节主要由三部分组成:
----外周和中枢的温度感受器
----下丘脑体温调节中枢 ----外周和中枢体温调节效应器
体温的生理调节
在下丘脑中，整合的温度信息与温度阈值进行比较，
从而触发相应的体温调节反应： ----当体温高于热反应阈值时产生出汗反应和主动血管 扩张； ----低于冷反应阈值时引起血管收缩和寒战。 正常情况下热反应阈值和冷反应阈值之间仅相差约 0.2℃，在该范围内，不触发任何体温调节反应。
围术期的体温监测与保护
郭少惠 2015-10-27
体温是人体主要生命体征之一。人类体温需保
持于37℃基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能
的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。
随着监测技术的提高和体温方面研究的发展，
人们在临床麻醉工作中越来越关注体温这项指标。
围术期监测五大生命体征：血压/心率/氧饱和
围术期预防和纠正低温的措施
----预防麻醉后体温再分布
用一般保温方法很难完全防止麻醉后体温再分布所致的 体温下降。 麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢有足够的保温， 可抑制正常的阵发性血管收缩，从而抑制体温的再分布。 麻醉前预保温30分钟可很大程度上防止体温的再分布。
围术期预防和纠正低温的措施
----覆盖保温
REF QTY
90045
50
鼓室温度探头

插入外耳道，安臵在鼓膜旁。 因为鼓膜和下丘脑的血管供应区邻 近，所以鼓膜温度被认为是核心温 度精确的反应。

REF
QTY
90058
50
围术期预防和纠正低温的措施
----控制室温
皮肤散热是患者热量丢失的重要部分，因此维 持足够高的室温，以减少辐射和对流，是预防患者 低温的有效方法。 方法：中央或电暖空调 但过高的温度也会引起手术室内工作人员的不 适。 目前主张将室温控制于24℃～25℃为宜。
通过覆盖皮肤也可以减少热量丢失（四肢保温极 为重要）。一层覆盖物可减少约30%的热量丢失，但 这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。 大手术需要使用一些主动加温措施。
围术期预防和纠正低温的措施
----热弧灯 ----吸入加热加湿气体（通过湿热交换器等） ----循环水垫 ----电热温毯
围术期预防和纠正低温的措施

36-32 32-28 28-18 <18
创伤病人低体温划分
在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并 不适用，创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温大 于32℃，死亡率随体温降低明显增加；而在体温低于32℃ 时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量 多少，死亡率基本上为100％。 鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的 划分标准为：浅低温(36-34.0C)、中度低温(34-32.0C)、 深低温(低于32.0C)。

围术期低体温生理影响

有益作用
机体大部分的生理和生化功能都是在酶促反应下进行的，酶促活 动随温度的降低而减弱。在低温状态下，心、脑等多种器官的氧耗降 低，从而使细胞的高能物质得以储存。 体温每降低1ºC，机体代谢率下降8%。温度在28ºC时代谢率降低约 50%。 另外，低温可稳定细胞膜，减少毒性产物的生成，有利于器官的保
一定影响。 有研究者将低温作为唯一因素来考察对凝血级联反应的影响。通过 正常血浆标本，在不同温度条件下(39℃、37℃、34℃、3l℃、28℃) 测定部分激活凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间 (TT)。 体温低于35℃时，这几项指标都随温度降低而明显延长。证明在已 知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，导致凝血
温度监测探头
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通用型温度探头


理想的位臵在食道下1/3或1/4处， 可精确测量中枢温度。 该探头也可用于直肠。 这种探头的双重用途减少了不同 种类产品的库存要求。 可提供两种尺寸。
REF QTY
Size
9 Ch 12 Ch
90050 90044
50 50
皮肤温度探头

低过敏的粘胶，无创性的粘贴放 臵。
机体各部位温度



口 直肠 膀胱 鼻咽 食管 血液 鼓膜 皮肤
35.9-37.2 36.9-37.7 36.9-37.5 36.0-37.5 36.0-37.5 36.0-37.5 36.0-37.5 35.3-36.7
oC oC oC oC oC oC
oC
oC
体核温度

体核温度正常在36.0–37.5℃之间 体温降低 轻度 中度 重度 深度
体温下降 核心温度变 化范围大约 为4℃以内
麻醉对体温调节的影响
区域阻滞麻醉
神经阻滞抑制正常局部温度调 节反应 阻滞区皮肤温 度“升高”误 导温度调节系 统 温度最大 阈值区间 增大3-4倍 体温下降
小儿/婴儿
体表面积相对于体重较大，且体温调节 机能不完善，易受外界环境的影响。
老年病人

属围术期体温调节机能易受 影响的群体 老年病人血管调节反应差， 代偿能力低
低体温引起外周血管收缩和术后高血压， 最重要的是寒战及复温时的氧耗量及二氧化碳 增加，易导致高碳酸血症，引起心率增加和肺 动脉高压，加重心脏负荷。 研究表明手术病人体温过低，心脏意外的 发生率约增加55%。术中低温的患者术后心肌 缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。
围术期低体温生理影 响

增加伤口感染率
----产热形式：战栗产热和非战栗产热 ----调节：
1、体液调节：甲状腺激素、肾上腺素和去甲肾上腺素
2、神经调节：交感神经
机体的散热
辐射(radiation)
通过发射红外线的方式辐射。约占安静时总
散热量的40%。
影响因素：皮肤温度与环境气温的温度差、
有效辐射面积（四肢表面积较大，在体温调节中
起重要作用）。
Warmflo FW538
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小 结
体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证， 如有较大偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡发生。
围手术期，由于内脏或肢体大面积、长时间的暴露，
围术期低体温生理影 响

其他
----低体温时血管收缩，血液粘滞性增高，增加了组织 低灌注的危险，同时氧解离曲线左移，释放到组织中 氧减少。 ----易致静脉血淤滞，深静脉血栓发生率增高。 ----低温下V/Q比例失调，肺血管对缺氧和二氧化碳增高 的反应性降低，而导致缺氧加重。中度低温（31℃） 可抑制缺氧性肺血管收缩反应（HPV）50%。 ----抑制胰岛素等分泌，肾上腺素、甲状腺素等分泌增 加，围术期易发生高血糖。 ----寒战以及由此带来的生理变化。
体表温度监测
体表各部位的温度相差很大。室温23℃ 时，足部温度为27℃，手为30℃，躯干为 32℃，头部为33℃。
围术期的体温监测----部位

根据病人情况、手术方式和监测方法来选 择监测部位： 举例如下：
----阑尾切除的病人只需温度计即可 ----心脏手术监测鼻咽温及肛温 ----肝移植手术监测鼻咽温、血温（肺动脉）
围术期温度监测和管理 “Guideline”



大部分病人施行全麻超过30分钟时，应当监测体 核温度。 区域阻滞时，如果怀疑体温变化较多，也应当监 测体温，包括体腔手术、大的或长时间的手术。 除非是有意识降温（如防止缺血），否则应当采 取措施维持术中体核温度>36℃。
---- Miller 《Anesthesia》(Ⅴ)
----抑制凝血因子活性
功能障碍。
围术期低体温生理影 响

对凝血功能的影响
低温可影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力 减弱，进而导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放 功能降低。 低温还可能通过抑制血栓烷B2的释放，从而减少血小 板的聚集及血栓形成。 低温对凝血相关酶的影响相对较敏感，只要体温低于 正常就会表现出活性下降、凝血功能障碍，而对血小板 的影响需要较深的低温或／和维持较长的时间。 深低温体外循环的病人中研究发现，深低温能显著减 少血小板计数，尤其是如果深低温维持时间较长时，这 种表现更为明显。
机体的散热
传导(conduction) 体热直接传给与之接触的较冷的物体。约占3%。 传导散热的多少与与之接触的物体的导热性 有关。 临床上采用冰袋等降温措施，目的就是增加 热的传导。
机体的散热
对流(convection) 一种特殊的传导散热（与空气传导）；约 占12%。 对流散热量受风速的影响极大。
ຫໍສະໝຸດ Baidu----综合作用的结果
围术期低体温生理影响

心脏负荷加重，心血管并发症增加
----直接抑制窦房结功能，减慢传导。
----直接抑制心肌收缩力，降低室颤阈。
----低温可引起低钾，而且一定范围内体温的降 低与血清钾的降低成正比。 ----低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性。
围术期低体温生理影响

心脏负荷加重，心血管并发症增加
机体的散热
蒸发（evaporation）
（1）不感蒸发：指体液中的水分直接渗透出皮肤和呼吸道粘 膜等表面而蒸发，并不为人们察觉，持续进行。每天
1000ml，皮肤600-800ml，呼吸道200-400ml。
（2）发汗：为汗腺主动分泌的结果。是环境温度高于体温时 的机体唯一有效的散热途径。

汗腺分布：手掌、足底 > 额、手背 > 四肢 > 躯干 汗液：水分99%，固体成分主要是NaCl。
----输液输血加温：
大量输入未经加温的液体可明显降低体温。
成人静脉每输入1L室温下液体或每输入200毫升 4℃血液，均可降低平均温度0.25℃。 这可以通过输液加温装臵得到改善，条件允许的 情况下，可将液体加温至37℃左右进行输注。
Warmflo® FW 588 血液/液体加温仪
2016/5/22
护。
围术期低体温生理影 响

麻醉及术后恢复延长
低体温时内脏血流减少，肝脏功能降低，依赖于
肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，如吗啡。 肾血流及肾小球滤过率减少，经肾脏排泄的药物 半衰期延长。

药物代谢的减慢显著延缓了麻醉恢复时间和术后
恢复室的停留时间。
围术期低体温生理影 响

对凝血功能的影响
激活的凝血因子本身是一种蛋白酶，理论上低温对凝血因子活性有
----减少血小板计数并影响其功能
围术期低体温生理影 响

对凝血功能的影响
低温作为一种全身性影响因素，不仅仅影响凝血相关酶 活性及血小板功能，其对凝血系统的影响涉及到凝血反应 的各个环节。 低温时外周血管收缩，血压升高，血管内的水移出到组 织间隙，血液粘稠度增高，而血浆中纤维蛋白原水平增加、 纤维蛋白原溶解也增强。 多种凝血相关酶都是由肝脏合成分泌的，如纤维蛋白原、 凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低温导 致肝功能的降低必然会引起这些因子分泌减少，导致凝血 功能紊乱。
成人静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位 4℃血液，可降低平均体温0.25℃ 静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4℃ 血液，可降低平均体温0.25℃
麻醉对体温调节的影响
全身麻醉
病人丧失了通 过行为调节体 温的能力 全麻药物对温 度调节中枢的 抑制效应
温度最大阈 值区间增大 20倍
体温即使轻度降低，也可直接损害机体免疫功能，尤其 是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用。
减少皮肤血流和氧供，并抑制组织对氧的摄取。
围术期低温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性， 导致蛋白质衰竭、负氮平衡，使伤口延迟愈合及感染机率增 加。 术中温度低于35ºC，伤口的感染率增加3倍，住院时间 延长约20%。
围术期体温调节的影响因素
病人周围环境

室温：室温在2021C时，102例病人术中低
温的发生率约为79.4%；室温在2425C时，
137例病人术中低温的发生率约为55.47%。

手术床温度低
围术期体温调节的影响因素



裸露皮肤面积大 碘酒酒精消毒 静脉输注大量低温液体： 快速输注大量冷藏库血 大手术胸、腹腔长时间暴露 使用冷液体冲洗体腔 机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路
度/呼气末二氧化碳/体温
体温降低是围手术期最常见的热紊乱现
象之一，50-80%的病人发生术后低温。多数
情况低温程度不重，体温通常降低23C，即
中心温度在3436C之间。
一般认为该现象是麻醉药物抑制体温调节
中枢和病人暴露在相对寒冷的手术室环境共
同作用的结果。
机体的产热
主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主