体外冲击波碎石同意书
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冀州市医院
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年 月 日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日
体外冲击波碎石同意书
门诊□住院□科别：住院号：床号：
姓名
性别
年龄
常住地
诊断
医师
体
外
冲
击
波
碎
石治疗ຫໍສະໝຸດ 说明我院碎石机是深证惠康ESWL-V型碎石机，具有治疗效果好、安全性高的优点，可使绝大多数符合碎石指征的患者免除开刀之苦。
治疗后部分患者可出现轻微血尿、疼痛、输尿管内碎石堆积、梗阻等，极少数患者出现肾实质损伤、肾周血肿，症状轻者无需处理，症状重者，或者有特殊不适请及时来我院外一科（泌尿外科）就诊。体外碎石对有严重心脏病的患者可能有一定影响，尤其是有心脏起搏器的患者，治疗前应向经治医师说明情况。
因结石成分不同以及结石滞留时间长形成炎性包裹、息肉、粘连，或因结石位于小盏内导致碎石和排石效果不佳。以上情况在门诊普通检查时难以明确诊断，需改用其他方法治疗，碎石费用不予退还，希望患者予以谅解。
体外冲击波碎石不能祛除结石形成的根本原因，故结石复发率较高，治疗后应多饮水，多运动，定期复查。
碎石费用：每次600元。
本人同意进行医生所建议的上述治疗，并对可能发生的后果明知。如果发生上述情况，表示理解。
患者（家属）意见：患者（家属）签名：
年 月 日
今日患者在X线定位下行结石体外冲击波碎石治疗，结石大小约×cm，个，冲击次，能量KV。观察结石粉碎。术后多饮水、多运动。观察结石排出情况，术后疼痛及2-3次肉眼血尿属于正常情况。若出现大量血尿、腰部剧烈疼痛及发热，请及时到我院外一科就诊。10天后请到门诊复查碎石情况。
医师：
年月日