肾肾结核病人的护理

(一)病理

结核杆菌由原发病灶(大多在肺，其次是骨关节及肠道)经过血行进入肾小球血管丛，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，若病人免疫状况良好，可全部愈合。若病人免疫力较低，肾皮质结核病灶不愈合则发展为肾髓质结核，多数为单侧病变。肾髓质结核不能自愈，并蔓延至肾盏并扩散累及全肾，形成局限的闭合性脓肿或无功能的结核性脓肾。肾结核沿输尿管发展最终可造成输尿管、肾积水或积脓。若结核杆菌感染膀胱，可导致膀胱挛缩，引起对侧肾积水，尿道结核常导致尿道狭窄。结核病理改变主要是结核结节、溃疡、干酪坏死、空洞、纤维化等。

(二)临床表现

肾结核病灶在肾，症状在膀胱。早期临床肾结核，仅尿中有少量白细胞和结核杆菌。病变进一步发展，可有明显症状。

1．膀胱刺激症状

尿频是肾结核病人最早出现的症状，起初是含结核杆菌的酸性脓尿刺激膀胱所致，不久膀胱结核病变引起溃疡，尿频加重，并同时有尿急、尿痛。晚期膀胱挛缩，尿频次数不计其数，甚至有尿失禁。

2．血尿：血尿可为肉眼或显微镜下血尿。

3．脓尿：尿液中含有大量的脓细胞，严重时尿液可呈洗米水状。

4．肾区疼痛和肿块

少数结核病变波及肾包膜或继发感染时出现腰部酸痛。结核性脓肾时可出现腰部肿块。

5．全身症状

常不明显。晚期肾结核可有发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲减退等症状和红细胞沉降率增快。双侧肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现恶心、呕吐、浮肿、贫血、少尿或无尿等。

(三)辅助检查

1．尿液检查

尿呈酸性，有脓细胞、少量蛋白及红细胞。连续3次进行清晨尿液结核杆菌检查，若结果为阳性对诊断肾结核有决定性意义。

2．影像学检查

(1)X线检查：进行泌尿系统平片检查、排泄性尿路造影及逆行性肾盂造影。

(2)超声检查：对严重肾结核可确定病变部位、明确对侧肾有无积水、膀胱是否挛缩。

3．膀胱镜检查

早期可见黏膜充血水肿、结核结节；后期可见有结核性溃疡，结核性肉芽肿及瘢痕等病变。

(四)治疗原则

1．一般治疗：肾结核是全身性疾病，在治疗中必须重视全身治疗。全身治疗包括修养的环境、营养的补充、健康的心理、合理的休息、避免劳累及适当的运动。

2．药物治疗：必须早期、联合、足量、全程规律用药。一般至少治疗半年以上。

3．手术治疗：手术前服用抗结核药不少于2周，术后继续服药。

(1)肾切除术：适用于肾结核破坏严重，对侧肾功能正常或对侧结核病变较轻且经药物治疗一段时间后。肾结核对侧肾积水，肾功能不良应先引流积水肾，挽救肾功能，而后再切除结核病肾。

(2)保留肾组织的肾结核手术：适用于局限的结核性脓肿或闭合性空洞。

（五）护理措施

1．术前护理

(1)一般护理：鼓励病人进营养充分、富含维生素饮食，改善并纠正全身营养状况。

(2)药物治疗的护理：病人术前一般应进行2～4周的抗结核治疗。服药期间须注意药物的肝毒性。

(3)注意病人膀胱刺激症状、血尿或脓尿的变化

(4)心理护理：向病人讲明全身治疗可增强抵抗力，合理的药物治疗及必要的手术治疗可消除病灶、缩短病程。消除病人的焦虑情绪，保持愉快心情对结核病的康复有重要意义。

2．术后护理

(1)密切观察病人的血压、脉搏及有无发生术后出血的迹象。

(2)体位：肾切除病人血压平稳后可取半卧位。鼓励其早期活动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。保留肾组织的手术病人，应卧床7～14天，减少活动，以避免继发性出血或肾下垂。

(3)饮食：因手术刺激后腹膜，病人多有腹胀，待肛门排气后开始进易消化、营养素完全的食物。

(4)引流管的护理：观察并记录各引流管引流液的量、质、色的变化。

(5)观察健侧肾功能：是肾手术后护理观察最重要的一点。准确记录24小时尿量且观察第1次排尿的时间、尿量、颜色。若手术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少说明健肾功能可能有障碍，应通知医师处理。

(6)预防感染：注意观察体温及血白细胞计数变化，保证抗生素的正确应用，切口敷料渗湿及时更换，充分引流，适时拔管，减少异物刺激及分泌物增加等，预防感染的发生。

3．健康教育

(1)康复指导：加强营养、注意休息、适当活动、避免劳累，以增强机体抵抗力，促进恢复。有肾造瘘者注意自身护理，防止继发感染。

(2)用药指导：①术后继续抗结核治疗3～6个月，以防结核复发。②用药要坚持联合、规律、全程，不可随意间断或减量、减药。③用药期间须注意药物副作用，定期复查肝肾功能、测听力、视力等。若出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊。④勿用和慎用对肾有害的药物。

(3)定期复查：单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每月检查尿常规和尿结核杆菌。5年不复发可认为治愈。

(4)若并发膀胱挛缩症，须正规抗结核治疗，待膀胱病变愈合后才能再次手术治疗；同时应加强支持疗法，保护肾功能。