老年甲状腺功能减退替代治疗体会

老年甲状腺功能减退替代治疗体会

在老年甲状腺功能减退患者中,同时患有垂体性肾上腺皮质功能减退、心血管疾病、恶性肿瘤、感染、贫血等慢性疾病者居多。在替代治疗前要仔细评估有无上述疾病同时存在,替代治疗要个体化,以避免在应用甲状腺激素治疗时,使机体应激性增加、兴奋性增强,增加临床风险。

标签：老年人;甲状腺功能减退;替代治疗

人群中亚临床甲状腺功能减退发生率可为2%～12%,男女甲状腺功能减退发生率之比为1∶(2～8),老年人发生甲状腺功能减退的比例明显高于其他年龄段人群,近年,随着社会的老龄化,老年性甲状腺功能减退的患病率明显上升,临床工作中经常遇到显性甲状腺功能减退者需要甲状腺激素去替代,可患者同时又存在一些心血管疾病,使得临床医生感到头痛,笔者把自己的一些临床看法与大家一起分享。

1老年甲状腺功能减退的临床特点

老年甲状腺功能减退时临床症状不典型,起病隐袭,其表现的淡漠、乏力、反应迟钝、动作迟缓、记忆力减退、畏寒,常认为是衰老的表现,易被忽视。老年甲状腺功能减退常与下丘脑-垂体-甲状腺轴的衰老有关,临床上往往合并有肾上腺皮质功能减退。老年人同时患有心血管疾病较多见。另外老年人易患慢性消耗性疾病,如糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病、感染性疾病、手术后、恶性肿瘤等,表现为低T3综合征。

在老年甲状腺功能减退患者中,由于黏液水肿使得上呼吸道(口、舌、鼻、咽)阻塞,气道狭窄,易合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可造成缺氧,增加心脑血管病的发病率。

2 老年甲状腺功能减退的治疗

2.1 亚临床甲状腺功能减退

血清TSH水平升高、而三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)均正常的患者,目前尚无研究证实治疗亚临床甲状腺功能减退可降低其发病率和死亡率。在1995年的甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退治疗指南中,倾向于对亚临床甲状腺功能减退进行治疗。尤其是甲状腺自身抗体阳性的患者,因为此患者发展成显性甲状腺功能减退的可能性较大,若不进行干预,则要对患者随访。而目前绝大多数临床工作者认为对血清>10.0 mU/L、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)>500 U/ml 或血脂异常的原发性病例应予治疗,以预防发生临床甲状腺功能减退和其他系统的并发症;而血清TSH水平为4.5～10.0 U/L的亚临床甲状腺功能减退患者后果轻微不主张进行常规治疗[3]。

2.2 显性甲状腺功能减退

2.2.1 首先要确定是否为继发性(垂体)甲状腺功能减退。如为继发性甲状腺功能减退,有无垂体性肾上腺皮质功能减退或相对不足同时存在:相对不足患者临床上缺乏表现,但在应用甲状腺激素替代后,机体处于兴奋、应激状态,肾上腺功能就会表现出绝对不足,从而发生恶心、呕吐、头昏、意识障碍、昏迷等严重不良反应,因此对一些继发性甲状腺功能减退用药前评估肾上腺功能是非常必要的,其功能不足时先应用氢化考的松替代肾上腺轴再替代甲状腺轴。

2.2.2 替代前要评估冠状动脉、心肌、心功能状态。对一些无症状性心肌缺血、心肌炎、代偿期心功能不全的患者临床上缺乏表现。甲状腺激素可直接作用于心肌,使心肌细胞的肌质网释放Ca2+,增加Ca2+-ATP酶的转录,从而增加心脏活动,并使细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性增加,使心肌细胞上的β受体数量与心脏做功增加[1],心肌过度兴奋而发生心律失常、心绞痛、心肌梗死及心力衰竭加重。因此对有心血管风险的,如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病,吸烟、酗酒等患者应作心肌酶、BNP、超声心动等检查,必要时作冠状动脉造影检查,慎重替代,权衡利弊。在显性甲状腺功能减退患者中,替代要从小剂量开始,可为12.5 mg,qod或qd,缓慢增加剂量并进行心电监护,密切观察心率、心电变化。L-T4钠片起效慢,更适合于对此种患者的治疗。同时加用硝酸酯类及β-受体阻滞剂。

2.2.3 对甲状腺功能减退合并心包积液者要早期用甲状腺素治疗,对大量心包积液者为防止心包填塞,可行心包穿刺。

2.2.4 临床上遇有FT3减低、TSH升高者,不要盲目诊断“甲状腺功能减退”要作r-T3检测,以除外由于一些慢性疾病引起的自我保护性低T3综合征,更不能盲目替代治疗而加重其原发病情。

2.2.5 在冬季寒冷季节机体对于甲状腺激素需求量增加,此时甲状腺功能减退患者为维持其正常需求可适当增加替代剂量。

2.2.6 对明显贫血患者,替代后易出现神经过敏、心悸、烦躁等症状,应在贫血改善后再予以替代[2]。

2.2.7 在应用甲状腺激素治疗前要注意纠正低血糖及低血容量倾向。

2.2.8 防治感染。老年甲状腺功能减退尤其是合并有黏液性水肿昏迷,对感染反应能力差,体温不易升高,白细胞升高也不明显患者,必须积极寻找感染灶,行血、尿培养、胸片等检查。常需常规加用抗生素,防止潜在感染灶的存在。

2.2.9 因为在酸性胃肠环境中L型甲状腺素钠可吸附在碳酸钙上使其生物利用度减弱。对同时服用碳酸钙的患者因碳酸钙可减少L型甲状腺素钠的吸收并可增加血清中TSH的水平。故不宜同时服用碳酸钙。

2.2.10 对合并阻塞性唾眠呼吸综合征者应用甲状腺激素治疗,可以使呼吸暂

停明显改善或消失。

2.2.11 常用替代药物剂型及初始剂量。甲状腺素片:为家畜甲状腺干燥粉末。其T4为T3的2.5倍(猪)和4倍(牛),可从8～15 mg/d开始,隔1～2周逐渐增加剂量。

左甲状腺素钠片(L型甲状腺素Na片):其作用慢,保持久,患者易耐受,剂量易于调控,为临床上深受欢迎的药物。初始剂量为12.5 mg/d开始,并依据TSH、FT3、FT4水平调整,予以长期维持,定期复诊。

[参考文献]

[1]刘新民.实用内分泌学[M].3版.北京:人民军医出版社,2004:195,299.

[2]张丹英,史虹莉.老年甲状腺功能减退的研究现状[J].内科理论与实践,2007,2(5):349.