2019CSCO 乳腺癌指南骨转移、脑转移等指南PPT

GAP评分与预后
MDACC评
RTOG评分 总生存（月）
总生存（月）
分
0-1.0
3.4
0-1.0
2.6
1.5-2.0
7.7
1.5-2.0
9.2
2.5-3.0
15.1
2.5-3.0
29.9
RTO3G.5：-4肿.0瘤放射治疗25组.3（Radiatio3n.5T-4h.e0rapy
28.8
Oncology Group）
中国临床肿瘤学会（CSCO）
乳腺癌诊疗指南 ( 2019 )
乳腺癌骨转移诊疗指 南
诊断原则
基本原则
1. 乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙血症、碱性磷酸酶 升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标记物（如CEA、CA153）异常升高； 或其它影像检查发现存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检查 ，以判 断是否存在骨转移。
≤7分：≤10%骨折风险ห้องสมุดไป่ตู้不建议手术8分： 15%骨折风险，可以考虑固定或观察9分： 33%骨 折风险，建议预防性固定手术≥10分：≥50%骨折风险，建议预防性固定手术
iriels H. Clin Orthop. 1989;(249): 256-264
骨改良药使用的注意事项
使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、 血清钙、磷酸盐、镁等指标 ；
KPS
≤50
60
70-80
90-100
-
HER2阳/HR
分子分型
TNBC
HR阳性
HER2阳/HR阴
-
阳
R年TO龄G：肿瘤＞放50射治疗组≤（50Radiation T-herapy
-
-
病灶数
＞O3ncology 1G-3roup）
-
-
-
MDACC：（MD Anderson Cancer Centre）
2. 仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊断依据。ECT检测见浓聚部 位，应对可疑部位行CT或X线摄片检查，以判断是否存在骨破环 。
3. MRI扫描敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压 迫、椎体累及的确切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转 移的手术和放疗适应症很重要。但单纯MRI异常不足以诊断骨转移， 应结合其他检查。
MDACC：（MD Anderson Cancer Centre）
脑转移治疗
基本原则
1. 乳腺癌脑转移的总体治疗原则，应该在充分评估全身情况的前提下， 优先考虑针对脑转移的手术和或放疗，同时合理联合全身治疗。
2. 主要治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。放疗主 要包括全脑放疗（whole brain radiotherapy, WBRT)和立体定向 放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)。
骨转移诊断方式
EC •骨转移初筛手段T
•若出现浓聚灶，则需进 一步CT检查，明确是否
为骨转移
骨活 •有创性检查 检
•单发可疑病灶，且有条 件活检的患者，可考虑
骨活检
CT/ X线
•对ECT扫面一场的患者，
应针对可疑骨转移灶部位
行CT（骨窗）及X线检查，
以确认骨转移情况，并了
解骨破坏的严重程度
PET/ CT
1
激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综 合考虑 激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑
2
内分泌治疗 ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内
3 分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优
先考虑单药化疗
4 对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗
骨转移局部治疗
骨改良药
• 唑来膦酸、伊班膦酸、 • 帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠、地诺单抗
局部手术
• 目的：解决神经的压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，从而改善患者 生活质量
• 方式：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节 置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术
• 与ECT相似的灵敏度，但 在骨转移诊断的价值有 待进一步评估
骨转移的治疗
Ⅰ级推荐
1. 根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤治疗 2. 骨改良药 ：
唑来膦酸或伊班膦酸（1A） 地诺单抗（1B） 其它膦酸盐类药物（1B） 3. 手术治疗 4. 局部放疗
骨转移治疗原则
骨转移一般不直接构成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用股 改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的
长期使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和 维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 每天 400-800IU ）；
严重肾功能不全（肌酐清除率≤ 30ml/min） 的患者，应根据不同产品的说明书进行剂量调
骨改良药停药指征
使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药物 相关；
治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移 并危及生命；
2. 有头颅MRI检查禁忌的患者可行增强CT检查。 3. PET/CT能够反映肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤诊
断，但是对小的脑转移灶不敏感。临床应结合头颅MRI或增强 CT扫描。 4. 有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发现颅内占位病变者，应 行腰穿检查，不仅可以测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、 生化和细胞学检查。但颅高压患者进行脑脊液检查，需谨慎脑 疝发生。
乳腺癌脑转移GAP评分
（breast cancer graded prognostic
analysis）
0
0.5
RTOG预后评分
评分
1.0
1.5
2.0
KPS
≤50
60
70-80
90-100
-
分子分型
TNBC
-
HR阳性
HER2阳/HR 阴
HER2阳 /HR阳
年龄
≥60岁
＜60岁
-
-
-
RTOG预后评分后的MDACC再评估
临床医生认为有必要停药时； 经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。
中国临床肿瘤学会（CSCO）
乳腺癌诊疗指南 ( 2019 )
乳腺癌脑转移诊疗指 南
脑转移临床表现
脑实 质
颅内压增高表 现：
如头痛、呕吐、 视神经水肿、
癫痫等
脑转 移
脑脊 膜
脑膜刺激征 颅神经受累 颅内压增高
脑转移诊断
基本原则
1. 头颅增强MRI检查，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏 感，应作为脑转移诊断首选的影像学检查方法。
局部放疗
• 目的：缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险 • 方式：体外照射与放射性核素治疗
骨转移患者病理性骨折风险的 Miriels评分系统
评分
1
2
转移灶部位
上肢
下肢
疼痛程度
轻度
中度
影像表现
成骨为主
混合性
皮质类及范围
<1/3
1/3-2/3
根据Miriels评分系统估计的病理性骨折风险和手术建议
3
股骨转子 重度 溶骨为主 >2/3