冠脉介入 考点总结

经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是

大号指引导管使用的

受限。尽管在某些特定

情况下选用7F，甚至

8F的指引导管在经桡

动脉途径的PCI中是可

行的，但对于绝大多数

患者来说最理想的指

引导管为6F，但6F的

指引导管在处理冠脉

分叉病变，特别是需要

置入双支架时会遇到

困难。对于分支较大且

重要，分支口部或近端

显著狭窄，主支和分支

考虑均植入支架，一般

说来，2枚球囊可以同

时放置在同一个较大

管腔的6F指引导管中，

但不能同时将2枚支架

放置在同一个6F指引

导管中，因此不能经6F

指引导管完成标准的

crush，同步对吻支架

（simultaneous

kissing stents, SKS）

或V支架操作，但可以

完成T支架术、step

crush术、reverse

crush术及culottes支

架术。由于在6F的大

腔指引导管中可以完

成支架和球囊的对吻，

因此我们对标准的同

步对吻支架或V支架术

进行了改良，运用先后

2次支架和球囊的对吻

最终完成了2个支架的

对吻，达到了满意的临

床效果。该法我们分别

称之为分步对吻支架

（step kissing

stents）技术或改良V

支架术。本文主要介绍

上述几种常见的经桡

动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。

1、T 支架技术。其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有

可能不能很好覆盖分

支口，易致再狭窄。

2、step crush技术。

操作方法与标准crush

技术相近，step crush

技术的主要优点是可

以通过6F导管完成

crush技术。具体操作

为：1）双导引钢丝到

达主干和分支血管，预

扩张；2）主干放置球

囊，分支放置支架，分

支支架突出主干

2-3mm；3）释放分支支

架将主干球囊压向血

管壁；4）退出分支支

架球囊及导引钢丝，扩

张主干球囊，将分支支

架压向血管壁；5）送

入主干支架并释放；6)

导引钢丝经支架网眼

进入分支血管远端，球

囊将网眼打开；7）最

后行高压后扩张和对

吻球囊扩张。

Step crush术与经

典的crush术一样最困

难的步骤是最后的球

囊对吻，我们在临床实

践中对step crush术

进行了改良，即球囊挤

压第一个支架后导丝

进入边支，先球囊扩张

边支，其余步骤同step

crush术，这样我们发

现最终球囊对吻的成

功率几近100％。这个

方法原理与double

kissing crush（DK

crush）有点相似，但

较前者简单，如果操作

熟练，球囊导丝进出指

引导管的次数明显减

少，更适合经桡动脉途径的操作。

3、反向挤压技术（reverse crush）。主要用于计划采用一

个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在

主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血

管壁；4）退出支架释

放系统及分支导引钢

丝，扩张主干球囊将分

支支架压向血管壁；5）

重过导引钢丝到分支，

最后行高压后扩张及

对吻球囊扩张。

4、Culotte支架技

术。其具体操作为：1）

双导引钢丝到达主干

和分支血管，预扩张；

2）先在角度较大的分

支血管中植入支架；3）

将分支血管内导引钢

丝经支架网眼进入较

直的主干血管远端，同

时保留原主干内钢丝

起到一定的锚定作用，

扩张支架网眼并于主

干血管中植入支架；4）

再次将导丝和球囊通

过支架网眼进入第一

个支架内，最后行高压

后扩张及对吻球囊扩

张。优点是能够完全覆

盖分支口部病变，技术

相对容易，缺点是导丝

需多次穿越支架网眼，

易致再狭窄。

改良culotte支架技

术。有别于传统

culotte支架技术，其

第一技术要点在于首

先在主干血管内预埋

球囊，其目的是避免术

中血管急性闭塞、提高

手术的安全性。对于真

性分叉病变，首个支架

植入后由于斑块位移、

破裂、夹层及血管脊移

位，有可能发生暂时甚

至永久性血管闭塞。一

旦出现暂时性血管闭

塞并且无法成功再过