中国肾性贫血治疗的现状及挑战

0.00 有风险的患者 第1组 第2组 715 654 587 520 457 355 717 660 594 539 499 397
时间（月）
270 176 101 293 182 107 72 67 55 44 23 23
Singh et al. N Engl J Med. 2006;355:2085-2098
EPO治疗：剂量较高-体重较低-Hb水平较低
EPO-a的平均剂量（IU/W）
10000 8399 8000 7289 100
平均体重（kg）
15
Hb平均水平（g/dl）
11 66 60 10.3 10
6000 50 4000 5 2000
0
0
0
上海
欧盟
上海
欧盟
上海
欧盟
1. 2010 Shanghai Dialysis Registry Report 2. Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961–970
4
88.7±12.2
8
92.6±13.5
12
94.9±19.4
16
96.0±11.9
20
93.4±11.8
24
98.6±13.6
HCT 3% = Hb 1g/dl
随访时间（周）
纳入标准：Hb < 9 g/dL
1. Qian jiaqi, et al. Chinese Journal of Clinical Pharmacy. 2004: 13(5)261-264
中国肾性贫血治疗的现状及挑战
仅供内部学习
学习目标：至少能回答以下基础问题
• 贫血升高CKD患者的哪几项风险？
• 随着Hb纠正水平的增加，CKD患者的心血管风险呈现怎样的变化趋势？ • 中国肾性贫血管理现状的八大挑战（或者说问题）是什么？
贫血升高了CKD患者的脑卒中发生风险
来自ARIC研究的患者数据
较晚接受ESA 治疗
治疗应 答率低
补铁不足
Hb目标水平 低
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
纠正速度过 快，纠正过 度 （overshoot）
透析前接受 治疗太晚 CKD患者数量 不断增加
对维持Hb稳 定性关注甚 少
We Innovate Healthcare
中国肾性贫血治疗面临的挑战之二
CKD患者 数量不 断增加
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
透析前 接受治 疗太晚
Hb目标水平低
使用益比奥(10K IU QW) 对腹膜透析患者进行贫血纠正治疗的数据资料1
治疗后（周） 指标 n = 48
Hb (g/L) 80.3±12.8
治疗前 2
84.0±12.5
美信罗数据
• Cordatus trial Oral presentation, abstract EDTA 2010
在贫血纠正过程中，我们需要 保持Hb水平平稳升高！
中国肾性贫血治疗面临的挑战之七
较晚接受ESA 治疗
治疗应 答率低
补铁不足
Hb目标水平 低
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
肾性贫血治疗面临的挑战
中国肾性贫血治疗面临的挑战之一
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
CKD患者 数量不 断增加
ND-CKD患者肾性贫血治疗太晚
开始透析治疗 前接受肾科医 生随访超过1 年, 13% 肾科医生随访 7-12个月, 14%
未接受过透析 前治疗/开始 急诊透析治 疗, 40%
卒中发生率（/1000患者· 年）
15
肌酐清除率 ≥60 mL/min
10
<60 mL/min
5
0 Hb正常
贫血定义为男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL
Abramson et al. Kidney Int. 2003;64:610-615
贫血
Hb水平每下降0.5g， 左心室肥厚（LVH）的风险增加32%
治疗应答低
Hb水平变异
治疗目标
安全性
Hb：血红蛋白
CHOIR研究：以13.5 g/dL为Hb目标水平增加了复合事件的发生风险
3–4期CKD患者
到达主要复合终点的时间
0.30
13.5 g/dL为Hb目标水平
11.3 g/dL为Hb目标水平
发生复合事件的概率
0.25 0.20
0.15
事件发生例数：125 vs. 97 0.10 0.05 HR=1.34（1.03–1.74） Log rank检验 P=0.03 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
基础知识
• Unger • ESAs SPC
NEJM January 6, 2010 已发表
FDA/HA 观点SPC
• Arctos trial • Amicus
Clin J Am Soc Nephrol 3: 337-347, 2008 Am J Kidney Dis 50:989-1000, 2007
0% <1 1~2 >2 （g/dl）
19%数据未知的HD患者未纳入分析
注：最后5次血液检查间的 Hb 数值差异
HD：血液透析
Source: IMS patient survey, IMS analysis
肾性贫血维持治疗方式差别大
现实的临床贫血维持治疗情况
100% 80% 60% 40% 20% 0% A B C D E 17.4% 9.3% 12.8% 1.2% 59.4%
Hb目标 水平低
CKD患者 数量不 断增加
透析前 接受治 疗太晚
Hb水平平稳增高比快速升高更为安全
支持这一观点的数据资料：
• Krapf
Clin Jam Soc Nehrol 4:470-480,2009
• Nosratola
Nephrol Dial Transplant 24:1082-1088, 2009
KDIGO/KDOQI 概览
KDIGO (2011 ASN ) 起始ESA 治疗的 Hb范围 目标 Hb 范围
9 g/dL<Hb< 10 g/dL
KDOQI ( 2007 版)
Hb< 11 g / dL
Hb< 11.5 g/dL 不高于 13 g / dL
11 g / dL - 12 g / dL 不高于 13 g / dL
血液透析患者的Hb水平波动分层
100% 80% 60% 46% 40% 26% 20% 28%
N=63
2% 11%
35%
37%
35%
22%
19% 全体患者 <2 g/l 2-5 g/l
19% HD 6-10 g/l 11-15 g/l
21% PD 16-20 g/l >20 g/l
35% ND 数据未知
Adeera Levin, American Journal of Kidney Diseases, Vol 34, No 1 (July), 1999: pp 125-134
贫血可增加CKD进展至需接受透析治疗的风险
接受透析治疗的患者（%）
60
50
40 30 20 10 0
基线时Hb的四分位区间（Q，g/dL） Q1：6.8–11.3 Q2：11.3–12.5 Q3：12.5–13.8 Q4：13.8–18.0
5EU = 17%
肾科医生随访 4-6个月, 14% 肾科医生随访 1-3个月, 19%
透析前即开始EPO治 疗的患者在转换为 透析治疗前使用EPO 类药物的平均疗程 为5.2个月。
Source: TreatmentTrends China, BioTrends (Sep 2010)
BioTrends公司是一家一流的国际性市场研究公司。来自该公司的调查数据质量可 靠，可供期刊发表
A：给药频率 B：剂量 + 给药频率 C：剂量 D：剂量 + 给药频率 E：给药频率 ± 剂量改变
肾科医生有时仅根据自己的感觉调整药物剂量或给药间隔时间。
Li cai, li zuo. Chinese Journal of Blood Purification. 2008:7(10)569-573
中国肾性贫血治疗面临的挑战
Gu Yong, et al. CHINESE JOURNALOF CLINICAL PHARMACY.2004:13(2)69-72
ESA类药物在大量中国患者中被用作补救治疗手段
40% 30% 22% 20% 10% 10% 4% 0% >11 '10-11' '9-10' '8-9' '7-8' '6-7' <6
中国肾性贫血治疗面临的挑战之四
CKD患者 数量不 断增加
治疗应 答率低
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
透析前 接受治 疗太晚
Hb目标 水平低
肾性贫血的治疗较晚
HD患者使用益比奥（10K IU QW）进行贫血纠正治疗的数据
按Hb0水平进行的分层及疗效标准
n =203
治疗前后的Hb、Hct比较
贫血对CVD发生风险的影响
Hb水平超出11.0–12.9 g/dL范围，则CVD发生风险增加
5 n=58 058开始治疗和已规律治疗的患 者
未校正
病例组合校正 病例组合&MICS校正
因心血管疾病死亡的风险比
3
2
1
0.8
Hb水平（g/dL）
Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191
CKD患者 数量不 断增加
Hb目标 水平低
透析前 接受治 疗太晚
补铁不足
上海患者的铁剂治疗情况1
100% 80%
IV 铁剂
欧洲DOPPS研究中患者的IV 铁剂治疗情况*2
100%
IV 铁剂
80% 60%
60% 40% 20% 0% HD
口服铁剂
60%
7.37%
40%
20%
患者组别
ESRD患者 血液透析患者 腹膜透析患者
血透/腹透或是未透析患者中不存在显著差异
Source: IMS patient survey, IMS analysis IMS是一家拥有50年历史的一流国际性市场研究公司
开始EPO治疗时的Hb水平
28% 18% 13% 6%
中国肾性贫血治疗面临的挑战之五
较晚接 受ESA治 疗
治疗应 答率低
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
口服铁剂
17.41% 15.04% 28.46
IV 铁剂
7.19% 7.37% 6.34%
0% HD
* DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究 2010 Shanghai Dialysis Registry Report
中国肾性贫血治疗面临的挑战之六
较晚接 受ESA治 疗
治疗应答 率低
补铁不 足
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
Q1（n=378）*
Q2（n=377）*
Q3（n=363）*
Q4（n=395）
0
1
2
3
4
时间（年）
*P<0.05 vs. Q4
Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138
肾性贫血的治疗目标
肾性贫血的治疗目标
Hb目标水平：11–12 g/dL
Hb水平稳定
中国肾性贫Leabharlann Baidu治疗面临的挑战之三
CKD患者 数量不 断增加
需要在所有 CKD患者中 改善对肾性 贫血的治疗
Hb目标 水平低
透析前 接受治 疗太晚
Hb水平达目标范围的比率低
上海市Hb水平在目标范围内
100% 80% 60% 40% 20% 0% <8 8-10 10-11 11-12 >12 11.3%
纠正速度过 快，纠正过 度 （overshoot）
透析前接受 治疗太晚
CKD患者数量 不断增加
Hb水平的波动情况
不同透析状况下患者的Hb水平波动分层*
N=95 N=464 N=307 1% — 1% — 1% 8% 7% 9% 13% 9% 15% 13% 9% 14% 11% 4% 19% 17% 11% 13%
欧盟血液透析患者的Hb水平
100% 80% 62.0%
的患者比例仅为18.6%
Hb（10-12 g/dl）：40.8%
30.5% 22.2% 18.6% 17.5%
60% 40% 22.0% 20% 0% <8 <10 10-12 >12 11.3% 22.0%
2010 Shanghai Dialysis Registry Report Thomas Rath. et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2009(26)4, 961–970