有机磷中毒诊疗常规

消化科前五病种诊疗规范
急性有机磷中毒诊疗



急性有机磷中毒，经口服中毒的潜伏期约5－10分钟，首发症状有恶心、呕吐，全身中毒症状与摄入量呈明显正相关。经皮肤吸收中毒者，潜伏期长，中毒症状相对较轻。



临床表现：

1毒蕈碱样症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小、大小便失禁、严重者出现肺水肿。

2烟碱样症状，肌束震颤、肌肉痉挛、肌力减退，严重者呼吸肌麻痹、呼吸困难、发绀缺氧死亡。

3中枢神经系统症状，头晕、头痛、烦燥不安、神志淡漠、神志不清、癫痫样抽搐。

4心血管表现，早期可出现心率快、血压高，严重者可出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律失常。



急性中毒病程发展可分为三个时期：

急性胆碱能危象 有机磷大量吸收中毒，周围血中及脑内胆碱酯酶抑制产生的急性中毒症状，短期内表现为反应低下、昏迷、呼吸急促、呼吸不规则。主要是由于脑内乙酰胆碱蓄积，直接使中枢神经细胞突触间传导阻滞；加之脑水肿和肺水肿，造成呼吸中枢的直接和间接抑制。是早期死亡的主要原因。

中间综合征(intermediate myasthenic syndrome,IMS) 一种以肌无力为突出表现的综合征，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端肌、Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。IMS均在M样受体症状完全消失、阿托品化后不同时间出现，多在急性胆碱能危象缓解后发生。

迟发神经毒性 此毒性主要表现为周围神经病所致肌麻痹，但中枢神经元也可有类似病变。动物试验以鸡最敏感，但人比鸡更敏感。我国调查，发生此毒性最高的品种为甲胺磷，发生率高达10%以上，主要见于经口重度中毒病例。轴索能量代谢障碍是发生此毒作用的关键，已明确钙调激酶Ⅱ和神经细胞骨架蛋白磷酰化，导致轴索变性坏死，继之脱髓鞘致肌麻痹，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近端，运动受损甚于感觉，发病约于中毒后的6～14天。停止接触有机磷之后，轴索将开始以非磷酰化蛋白质来补充，使之再生，其功能也随之逐步恢复，故病变难于迅速治愈，但有一定自限性，少数病例会遗有恒久损害。



诊断与分型

诊断要点：有机磷毒物接触史（口服、吸入或皮肤接触）、相应的临床表现及实验室胆碱酯酶活力下降。接触史不明时，体内化验出有机磷毒物及其代谢产物。

一般分为轻、中、重三级。

1. 轻度中毒 头晕、头痛、

恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩小

2. 中度中毒 上述症状加重，出现肌束震颤、肌肉痉挛等烟碱样症状。

3. 重度中毒 上述症状加重，出现下列情况之一者：①肺水肿；②昏迷；③呼吸衰竭；④脑水肿。

血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶。但胆碱脂酶活性下降并不与病情轻重完全平行，故不作为中毒严重程度的分级依据。



鉴别诊断

其他农药及药物中毒



治疗



一、迅速清除毒物

呼吸道吸入中毒应尽快脱离现场。皮肤污染毒物者要尽快脱去衣着，以大量清水冲洗皮肤毛发等可能污染的体表。眼部污染可用清水或生理盐水冲洗。经口服毒物者催吐或洗胃。



二、特效解毒剂应用



1．阿托品和茛菪碱类

阿托品作用机理 能阻滞胆碱受体，使乙酰胆碱不与胆碱受体结合，从而阻断乙酰胆碱的作用，所有抗胆碱能药物（654-2、东茛菪碱等）都有治疗有机磷中毒作用，但阿托品是最常用的药物。一般抗胆碱能药物只能对抗毒蕈碱样（M样）症状，而对烟碱样症状（N样症状）没有作用。因此，阿托品没有治疗中间综合征的作用。

阿托品的基本应用原则：早期快速阿托品化，在达到阿托品化后减量维持用药，维持时间应根据病情变化确定，患者的M样症状完全消失，全血胆碱酯酶活性值恢复正常48小时以上可以停药。中、重度中毒一般要用药7～14天。

轻、中、重度中毒的首次剂量可分别为2～5 mg(皮下注射)、5～10 mg(静脉注射)、10～20 mg(静脉注射)，阿托品注射后15～20分钟可达峰效，半衰期约为2小时，故阿托品化疗前以15分钟为用药间隔为宜，每10～20分钟以前量的半量重复注射；阿托品化后减量维持用药，根据患者情况，可30分钟～2小时重复一次。

阿托品化的判断及维持：所谓阿托品化，即病人出现瞳孔较前散大，口干，皮肤干燥，颜面绯红，肺部湿罗音减少或消失，心率增快(90～120次)，体温升高(≤39℃)，昏迷患者转为朦胧状态甚或清醒。维持阿托品化，必需密切观察病情（症状是否反复，毒物是否再吸收中毒，毒物清除是否彻底），及时增减阿托品用量，确保患者不再出现M样症状，安全渡过有机磷中毒临床危重期，同时也要防止阿托品中毒。



2．肟类复能剂

复能剂的作用机理：1．复能剂与体内胆碱酯酶直接结合，从而拮抗有机磷化合物胆碱酯酶的结合，保护胆碱酯酶；2．复能剂能加速磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）脱磷酸，恢复活性，但它仅对刚形成不久的中毒酶有效，对已“老化”的中毒酶几乎无效。3. 复能剂对一硫代磷酸脂类(1605、1059等)疗效

较好；磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)一般；乐果进入人体后在肝内氧化酶的作用下转化为氧化乐果，对胆碱酯酶的抑制是不可逆的，复能剂几乎无效 。但是，复能剂还具有其他的解毒机制：①抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱；②与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使对乙酰胆碱的敏感性降低；③对与离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。这三者的复合作用，使在胆碱酯酶严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持，从而避开了胆碱酯酶迅速“老化”引起的致命效应。

复能剂给药原则：

1. 早期用药，无论何种有机磷中毒，一经确诊，立即用药。尽可能选用氯磷定，恢复胆碱酯酶的效果优于解磷定，可以肌注，使用方便。应尽早用药，中毒72小时后给药疗效差甚至无作用。

2. 首剂足量。复能剂在体内需达有效浓度(血浓度＞4 mg/L)才有解毒作用，达7～14 mg/L时，解毒效果最佳，因此，首次需有冲击剂量，轻、中、重度中毒时，氯磷定的首次剂量可分别为肌内注射0.5～1.0 g、静脉注射1.0～1.5 g和1.5～2.0 g，解磷定可为静脉注射0.5～1.0 g、1.0～1.5 g和1.5～2.5 g。

3. 重复给药 复能剂在体内的半衰期短，约1～1.5小时，首次剂量后1～2小时应重复给药；2～3次后可改为静滴维持，(0.25～0.5 g/h)；氯磷定每日总量以不超过10 g为宜。解磷定每日总量以不超过12 g为宜。

4. 延长用药时间。一般应延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药，可能有助于减少或减轻各种并发症，如中间期肌无力综合征，提高治愈率。



三、血液净化技术

在治疗重症有机磷中毒中具有显著疗效。可选血浆置换或血液灌流加血液透析。早期、反复应用，可清除血液和蓄积组织中释放入血的有机磷毒物，提高治愈率。



四、对症支持治疗

中间综合征治疗

①中重度的急性有机磷农药中毒， 经急救胆碱能危象症状缓解或消失后要密切观察， 尽早发现IMS，及时气管插管，应用机械通气。 ②机械通气过程中要始终保持呼吸道通畅， 确保通气效果，严格无菌操作，防治院内肺炎。 ③机械通气过程中要连续监测SpO2、 PaO2、 血压和心电图等。④阿托品对IMS无效，不要盲目加大剂量。⑤气管插管在病人清醒后如仍不能脱机，可行气管切开置管通气。IMS一般于4～18天恢复且不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。

严重中毒者，应积极防治脑水肿、肺水肿，加用糖皮质激素，及时纠正电解质紊乱和酸碱失调。给予心电图、血氧、呼吸、血压

监护。