NCCN指南科学证据水平分析(冯奉仪教授)

提高NCCN指南的科学证据水平
专家组成员的FCOIs要公开透明，对没有争议的小组讨论的 证据等级和综述介绍负责。 独立于NCCN系统的专家参与审查、提供公开讨论，加速NCCN 指南发展过程的透明度。 NCCN指南在临床实施中考虑到Байду номын сангаас南中没有而新出現的症据、 医师个人的实践、病人的特点和正确的临床判断。 NCCN指南有很大机会和空间去研究补充，进一步提高指南科 学的正确性。
NCCN指南的证据和共识定义
NCCN指南是基于每一肿瘤的来源及其决定临床决策的四个主 要方面(评估分期，初始治疗，解救治疗和隨诊)。 I 类: 高水平证据；专家共识一致。
IIA 类: 低水平证据；专家共识一致。 IIB 类: 低水平证据；专家共识不一致但分歧不大。 III 类: 任何水平证据；专家共识不一致且分歧较大。
NCCN癌症临床实践指南发展概况
1996年美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer
Network, NCCN）首次公布。 21个全国性的癌症研究所及学会和癌症中心组织指定的相关专家制定。 基于证据和专家共识相结合，经历了不断更新动态的发展过程，每年 有数次的修正更新。 35种肿瘤，覆盖 97%癌症病人的临床实践。 美国的医疗补助项目及大多数保险公司所接受 全球11种不同语言全部或部分翻译，是目前使用最广泛的肿瘤临床实 践指南。
提高NCCN指南的科学证据水平
应优先进行指南中仅以专家共识为据而缺乏任何证据推荐 的研究。 没有证据依据的分期和随诊进行了相关研究


卵巢癌病人随诊中CA125的监测 DLBCL病人蒽环类药物为主化疗前左心室射血分 数的检测 高复发风险黑色素瘤手术后随诊时间和监测检 查
提高NCCN指南的科学证据水平
鼓励进行比较疗效的研究， 进行影响NCCN指南临床结果的相关研究 疾病生存 治疗倂发症 生存质量 医疗费用成本 指南依从性
乳腺癌的NCCN指南依从性研究

指南推荐的依从性(依从率, 不依从的原因)进行研究 依从率: 术前评估 87%、 乳腺癌手术 97%、 淋巴结清扫97%、 放疗 77% 全身辅助治疗 63%。
小 结 (2)
NCCN指南低水平证据给了我们很大的机会和空间去研究 补充，进一步提高指南科学的正确性。


应优先进行仅以专家共识为据而缺乏任何证据推荐的研 究:

鼓励进行比较疗效的研究 同时加强影响NCCN指南临床结果的有关生存、倂 发症、 生存质量、医疗费用成本、指南依从性等 相关研究。

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临床实践指南标准

高质量的系统证据回顾复习循证医学是指南发展的基石。 重要新证据基础上的修正发展过程。 多学科专家的重要影响，并要考虑到病人适当的参数。 同行专家的评议交流减少偏倚的透明过程。 避免经济利益影响减少偏倚。 医疗处理和费用支出关系。 证据质量和医疗保健政策、司法判断关系。
乳腺癌的NCCN指南依从性研究
不依从的主要原因：
病人选择延迟治疗，尤其是同时存在合併症的高龄患者； 目前大部分临床实践指南只针对单个疾病,并没有涉及到多种慢性 疾病的治疗，在同一病人身上可有多个疾病多个不同的指南，这 些指南可以是矛盾的而导致药物与疾病之间相互影响引起不良反 应； 经济原因，由于NCCN指南的发展过程只考虑临床疗效并没有考虑 医疗成本效益，在临床执行推荐过程中往往受到经济约束。
10种常见肿瘤指南推荐的数目
指南证据和共识类别的分布
权威 > 证据
指南推荐范畴的分布
Work-up: 疗前评估、分期
指南推荐范畴的证据和共识类别分布
各种肿瘤证据和共识的分类
指南推荐各肿瘤分期的证据水平
指南推荐各肿瘤初始治疗的证据水平
指南推荐各肿瘤解救治疗的证据水平
指南推荐各肿瘤随诊的证据水平
NCCN指南科学证据水平分析
中国医学科学院肿瘤医院 冯奉仪
临床实践指南概况
指南的目的：帮助医师对病人作出恰当的临床选择 取得最好的治疗结果 各种指南最少经过1次更新多达2173种。 肿瘤相关的440种(占20%)。 以循证医学为基础高质量临床实践指南应不断的回顾、 复习、更新的发展过程。

II期具有不良预后因素的术后辅助化疗。 IIIA期同步化放疗后的再化疗。 原发灶治愈后弧立的肾上腺转移的局部治疗。 复发或IV期化疗有效后多西他赛的维持治疗。
肾癌3类证据共识
肾癌

复发或不能手术的非透明细胞癌的化疗 复发或不能手术的非透明细胞癌Pazopanib靶向治疗。
NCCN指南的低水平证据下的一致共识原因
随机对照临床研究文献的检索分类及程序、淘汰标准和 数据的提取没有统一的标准； 没有包括尚未公布的临床试验而存在偏倚； 高证据水平≠高质量； 专家小组成员的推荐強度没有把证据和质量分开； 专家组成员的共质性； 经济利害冲突（financial conflicts of interest, FCOIs）存在潜意识偏倚； 高水平证据的治疗推荐中亦可能存在安慰性治疗。
提高NCCN指南的科学证据水平
NCCN指南医疗经济学研究 临床疗效并不必然转变为医疗成本效益， 随着医疗资源变得越来越有限， 更需要强调医疗成本合理的高质量治疗的研究。
小 结 (1)

NCCN指南是目前使用最广泛的肿瘤临床实践指南。
指南是基于证据和专家共识相结合，经历了不断更新动 态的发展过程，每年有数次的修正更新。 高水平证据仅6%, 高达93%是基于专家的共识，权威>证 据。 对缺乏或低质量不确定的证据，应确立获益优于伤害的个 体化决策，应考虑到新出現的症据、医师个人的实践、病 人的特点、合并疾病和正确的临床判断。
治疗相关的3类证据共识
9项

乳腺癌：3项 非小细胞肺癌：4项 肾癌：2项
乳腺癌3类证据共识
乳腺癌

淋巴结阳性的内乳淋巴结放疗。 淋巴结阴性，肿瘤大于5cm的放疗。 Herb-2过表达，肿瘤0.6-1.0cm大小，手术切缘阳性的 赫赛汀辅助治疗。

非小细胞肺癌3类证据共识
非小细胞肺癌
NCCN指南的科学证据水平分析

乳腺、前列腺、肺﹟、结直肠、黑色素瘤、非何杰金淋 巴瘤﹟ 、肾、胰腺、膀胱、子宫等10类肿瘤。

疗前评估分期、初始治疗、解救治疗、隨诊四类。 1025个项目。 根据其证据和共识计数分析其科学证据水平。
以2010年7月6日公布的NCCN指南为例。 ＃肺癌(非小细胞肺癌和小细胞肺癌)；非何杰金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤)