脊髓损伤

脊髓呈前后稍扁的圆柱形， 全长粗细不等，有两个膨 大：
颈膨大（C4-T1） 腰骶膨大（L2-S3）
脊髓节段：每对脊神经根的 根丝相连的一段脊髓，共31 个节段。
从胚胎第4个月起，脊髓的生长速度比 椎管缓慢，脊髓长度短于椎管，因此形 成脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)：
C1~4与同序椎骨相对应； C5~8、T1~4与同序椎骨上一节椎体相
脊柱外伤后，硬脊膜内外的小血管破裂出血 形成血肿压迫脊髓，出现不同程度的继发性脊髓压迫
症状 血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升，后果严重
外伤后，供应脊髓的动 脉血管痉挛缺血、甚至 闭塞导致脊髓缺血性损 害
原发损伤中最重要的因素就是缺氧
脊髓形变以及压迫可造成细胞立即死亡、轴突 断裂、血管损伤，进一步导致细胞破坏。
3.神经平面的确定 当感觉与运动平面不一致时，一般以运动平面为主
做记录。若非关键肌部位，以感觉平面为准。
肌张力评定（改良Ashworth量表） 关节活动度评定（ROM） 平衡能力评定 肢体围度测量 步行能力评定 病理反射检查
心理过程： 震惊、否定、抑郁或焦虑、对抗独立、适应
一、脊柱解剖结构 二、脊髓形态与构造 三、脊髓功能 四、脊髓损伤（SCI） 五、脊髓损伤的评定 六、脊髓损伤的处理 七、脊髓损伤的护理
脊柱由24块分离的椎骨、 1块骶骨和1块尾骨及骨连 接形成，脊柱中央有椎 管，容纳脊髓及其被膜 和神经根。
椎骨间的连结
椎间盘
韧带（前纵韧带、后纵 韧带、黄韧带、棘间韧 带、棘上韧带）
上行纤维： ⑴薄束和楔束 位置：位于后索 T5节段以下→薄束 T4节段以上→楔束 功能：传导躯干、四肢的本体 感觉和精细触觉 纤维排列： 内→外：骶、腰、胸、颈
⑵.脊髓小脑后束、脊髓小脑前束 位置：外侧索的边缘 功能：传导来自躯干下部和下肢的肌、腱及关节的反射
性本体感觉。
⑶脊髓丘脑侧束： 位置：外侧索的前部、脊髓小脑前束的内侧。（对侧后
脊柱的功能
支持体重 运动功能 保护脊髓、脊神经和内脏
脊髓位于椎管内，外包被摸，成 人约长45cm，重35g
脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相 连，下端在成人一般平第1腰椎体 下缘水平，新生儿平第3腰椎体
脊髓下端变细，称为圆锥（S3-S5）
脊髓圆锥末端向下延续为一细丝， 称为终丝，止于尾骨后的骨膜， 稳定脊髓（终丝内无神经组织）
对应； T5~8与同序椎骨上两节相对应； T9~12与同序椎骨上三节相对应； L1~5平对10~12椎体； S1~5、Co平12胸椎和第1腰椎椎体相对
应。
马尾：腰、骶、尾神经根在未出相应的 椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕 终丝形成马尾。
第1腰椎以下无脊髓，只有游离的马尾和 终丝，临床上常在第3、4腰椎棘突之间 进行腰椎穿刺
1）脊髓震荡 2）脊髓休克 3）脊髓不完全损伤 4）完全性脊髓损伤 5）脊髓圆锥综合征 6）马尾神经损伤
1）脊髓震荡
脊髓神经细胞遭受强烈刺激后发生超限制抑制。脊 髓功能处于生理性停滞状态，脊髓实质无损伤。受伤 平面以下感觉、运动及反射完全消失，一般经历数小 时至2-3周，感觉、运动功能开始恢复，不留任何神经 系统后遗症。
角固有核→白质前连合交叉→脊髓丘脑侧束→丘脑。 ） 功能：传导躯干、四肢的痛觉和温度觉。 纤维定位：(前外侧→背内侧）骶、腰、胸、颈
⑷脊髓丘脑前束： 位置：位于前索、脊髓丘脑侧束的前内侧。 后角固有核（主要对侧、少量同侧）→白质前连合交叉
（同侧不交叉）→脊髓丘脑前束→丘脑 功能：传导躯干、四肢的粗略触觉和压觉。 纤维排列：与脊髓丘脑侧束相当。
下行纤维： ⑴皮质脊髓束（前束和
后束） 传导随意运动
⑵红核脊髓束： 兴奋屈肌运动神经元，
抑制伸肌运动神经元 (3)前庭脊髓束 兴奋支配伸肌的运动
神经元。 (4)顶盖脊髓束 兴奋对侧颈肌，抑制
同侧颈肌活动。 (5)网状脊髓束 参与对躯干四肢近端肌肉运动的控制。 (6)内侧纵束 协同眼球的运动和头、颈部的运动。
1.传导功能
上行： 感受器
下行： 脑 ห้องสมุดไป่ตู้髓
脊髓 脑
躯干四肢肌运动 大部分内脏运动
脊髓白质损伤，将导致 损伤平面以下出现运动 和感觉的功能障碍。
2.反射功能
（1）、躯体反射：深反射（牵张反射）、浅反射
（2）、内脏反射：瞳孔开大、血管运动、发汗、排尿、 排便
1.定义：是由于各种原因引起的脊 髓结构、功能的损害，造成损伤平 面以下脊髓功能的障碍。
胃肠、泌尿
自主神经
系并发症
功能不全
膀胱、大肠功能障碍
骨折
骨质疏松
SCI
呼吸受损
肺不张、呼 吸功能不全
异位骨化
感觉障碍随 意运动麻痹
压疮
痉挛
ROM减少
多见于青壮年 常导致肢体运动障碍 多伴发于脊柱损伤 伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多 处理上难度大，并发症多，致残率高 对患者会带来身体和心理的严重伤害 对家庭和社会造成巨大的经济负担
马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般 终止于第一骶椎下缘 马尾神经损伤很少为完全性的 可有马尾神经的挫伤、断裂
脊髓受压 脊髓挫裂伤 脊髓水肿 椎管内出血 脊髓梗塞
由于突入椎管的移 位椎体、碎骨块、椎间 盘等组织直接压迫脊髓， 导致出血、水肿、缺血 变性等改变。
是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化 坏死
C7-C8 肱三头肌、桡侧屈腕肌、指屈深肌、手内部肌。 轮椅实用，可独立完成床－轮椅、厕所、浴室间转移。 生活大部自理
T1-T6 上部肋间肌、上部背肌：轮椅独立，用连腰带 的支具扶拐短距离步行。生活大部自理
T12 腹肌、胸肌、背肌。用长腿支具扶拐步行长距离 行动需要轮椅。生活基本自理
L4 股四头肌。带短腿支具扶手杖步行，不需要轮椅。 生活基本自理
C1-C4：颈肌。必须依赖膈肌起搏维持呼吸。可用声控 方式操纵某些活动。生活完全依赖
C4：膈肌、斜方肌。使用电动高靠背轮椅有时需要辅 助呼吸。生活高度依赖
C5：三角肌、肱二头肌。可能用手在平坦路面上驱动 高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。生活大部 依赖
C6：胸大肌、桡侧伸腕肌。可用手驱动轮椅，独立穿 上衣，可以基本独立完成转移。可自开特殊改装汽车。 生活中度依赖
软脊膜完整属脊髓挫伤
软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属 脊髓裂伤
后期可出现囊性变或萎缩
外力作用于脊髓使之发生创伤反映
脊髓受压及缺血缺氧突然解除时，都可使脊髓出现不 同程度的水肿
脊髓水肿时功能障碍明显，水肿减轻或消失时其功能 可恢复
神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响
神经再生：神经生长因子，细胞移植（Schwann细胞 和嗅鞘细胞OEC）
外科手术固定脊柱可避免进一步损伤，并可使患 者尽早活动和进行功能康复训练。
仅椎管狭窄并不是外科干预的指针。椎管狭窄同 时合并神经受损才可手术才可能带来受益（手术 时机仍存在争议）
手术前需将患者的一般情况改善至最好，以免术 后可能发生并发症。
运动功能，球海绵体反射存在。
1>前脊髓综合征：脊髓前2/3的损伤，损伤平面以下无运动功能 和痛温觉消失，轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好。（预 后最差）
2>后脊髓综合征：脊髓后1/3损伤，受伤平面以下运动功能、痛 温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失
3>中央脊髓综合征：常为脊髓过伸型损伤，表现为上肢功能丧 失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功 能，或脊髓近远端功能一致，肛门周围感觉存在
D.大小便潴留，失去控制。 以上症状持续24小时以上，或在同期两次SEP均为阴 性，即为完全性脊髓损伤
5)圆锥综合征：
脊髓圆锥损伤，致二 便功能、性功能障碍， 而下肢运动与感觉功 能存在
6)马尾综合征：
可表现为坐骨神经痛，
相应节段肌肉的弛缓
性瘫痪（肌力下降，
反反射消失，肌肉萎
缩），膀胱、肛门括 约肌和下肢反射消失
4>Brown-Sequard综合征（脊髓半切综合征）：脊髓一侧受损， 伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉、温度觉丧失。
4)完全性脊髓损伤
A. 深浅感觉完全丧失； B.运动完全瘫痪； C.浅反射消失、深反射消失或亢进； 病理反射可在脊髓休克后出现，在以上三个标准下， 肛门反射或阴茎海绵体反射，不论阳性或阴性。
中间带：T1-L3中间带有侧角，含多级神经元，是交感 神经的低位中枢。在S2-4中间带外侧部有副交感神经 元。
后角：含多级神经元，接受后根的各种感觉纤维。
后索 外侧索
前索 CC55
白质
LT8 8
LL33
SS3 3 白质前连合
固有束：紧贴灰质表面，分别位于三个索内。主要由后角 细胞轴突构成，行程不超越脊髓。（功能：联系脊髓不同 节段，完成节段或节段间的反射。 ）
（轴线搬运，避免压缩、屈伸）
激素：甲泼尼龙（30mg/kg 冲击治疗），3小时之内接 受治疗，需应用24小时激素；3-8小时之间接受治疗， 需应用48小时激素；8小时以后接受治疗，不再应用 激素，因为并不能改变病情，反而导致严重并发症。
神经保护剂：单唾液酸四己糖神经节苷脂，对维持神 经细胞膜功能及稳定性起重要作用；米诺环素，在近 些年被证明有很多神经保护功能；促红细胞生成素， 可降低神经元凋亡的概率，促进神经再生并获得神经 功能恢复
后正中沟 前外侧沟
后外侧沟
脊神经后根
脊神经节
前
正
中
裂
脊神经前根
脊神经节：后根上的膨大，内含感觉神经元胞体。
灰质 （H形）
白质
中央管（终室）
灰质是神经细胞体聚集形成，白质是神经突触聚集形成
灰质
CC5 5
灰质连合
LL33
后角
中间带
前角
LT8 8
侧角 (T1-L3)
SS3 3
前角：主要为运动神经元，可分为α运动神经元和γ运 动神经元，前者支配肌梭外的肌纤维，引起骨骼肌的 收缩，后者支配肌梭内的肌纤维，调节肌纤维的张力。 （当前角发生病变时，表现为其所支配的骨骼肌瘫痪 并萎缩、肌张力低下，腱反射消失）
2）脊髓休克
脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊 髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态的现象。
脊髓休克期多持续1-6周，也可持续数月。
球海绵体反射及肛门反射的出现是脊髓休克终止的 标志。从低级到高级，从尾端到头端恢复。
恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍
3）脊髓不完全性损伤：损伤平面以下保留某些感觉、
继发损伤是有一系列生物化学反应所引起，包 括：自由基形成，钙离子紊乱，阿片类受体功 能异常，脂质过氧化以及兴奋神经递质蓄积等。
ASIA残损分级（美国脊柱损伤委员会脊髓 损伤神经学分类标准，简称“ASIA”)
Ａ-完全性损害
骶段无任何感觉运动功能保留。
Ｂ-不完全性损害
神经平面以下包括骶段(Ｓ4 ～Ｓ5 ) 存在感觉功能，但无运动功能。
创伤
骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤
疾病
感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
低血压、体位性低血压
肺栓塞
心动过缓
周围血管扩张
深静脉血栓
体温调节受损 性、生殖功能改变
自主神经反射
性功能异常
1.急救和搬运
脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损 伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。
疑有胸脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切 忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外 力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可 用滚动法。
对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略 加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或 折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸 道通畅。
Ｃ-不完全性损害
神经平面以下存在运动功能，并且 大部分关键肌肌力小于3级。
Ｄ-不完全性损害
神经平面以下存在运动功能，且大 部分关键肌肌力大于或等于３级。
Ｅ-正常
感觉和运动功能正常。
1.感觉功能评定 28个关键点，针刺觉和轻触觉；肛门周围感觉检查
2.运动功能评定 10个关键肌；肛门括约肌检查