临床合理用药基本原则讲义

用药种类过多的类型很多，包括
①同一作用的药物过多，如复方磺胺 甲噁唑+TMP，庆大霉素+卡那霉素等。 ②盲目地增加新药，认为新品种总比 旧品种好，例如不考虑感染的具体情 况，增加第三代头孢菌素。③不论病 情需要，多给“补药”，如加用维生 素类、酶或辅酶制剂如辅酶Q10、细 胞色素C及三磷酸腺苷等。
临床合理用药基本原 则
药物治疗是临床医师治病的基
本手段，而药物除了发挥治疗作用 以外，也常会产生不良反应或诱发 疾病(药源性疾病)。虽然，药物的 不良反应有时是难以避免的，但许 多药物不良反应和疗效不佳是由于 临床上不合理用药所引起的，因此， 临床合理用药的问题已受到广大医 药界人士的重视。
合理用药的“标准”，目前
然而，合并用药更常见的是药
物不良反应的增加。据调查，合并
应用药物的种类愈多，不良反应的 发生率也愈高。国外报道，合用5种 或5种以内药物的不良反应发生率为 4.2%，6～10种为7.4%，11～15种 为24.2%，16～20种为40%，21种 以上的达45%，国内几个单位近年 的调查报告亦有类似的结果。
还未见有确切的定义。一般认为： 在对患者全面了解及掌握药物的 药理作用的基础上，安全有效地 选用药物，使病人在冒最少的风 险下，获得最大的治疗效益。 1 临床用药中较常见的问题 1.1 应用药物种类过多或过杂
目前，医疗单位在治疗中合 并应用多种药物日益普遍。合并 用药的目的应该是提高疗效，扩 大治疗范围或减少不良反应，然 而，合并用药不当，反可使药效 减弱，毒性增高或出现严重反应， 甚至引起药源性死亡。
许多医师认为，疾病一旦确诊，
治疗用药那就是“按章”办理而已， 因此“协定处方”等就应运而生。
据了解，不合理用药产生的不良 后果中，不合理的用药方案仍占 重要的比例。给药方案包括给药 途径、给药剂量和用药的间隔时 间的确定。例如：①不恰当的药 物配伍，产生体外的药物相互作 用，药物产生理化性质的变化使 疗效降低(称为药物配伍禁忌)，
② G(-)菌宜用第二、三代头孢菌素及 氨基苷类，如属铜绿假单胞菌感染还 应选用哌拉西林、氨基苷类、头孢他 定或第四代头孢菌素染。 1.3 选药对患者缺乏针对性
医师选用药物，同时也要注意药
物的禁忌症及引起不良反应的生理或 病理因素等。例如：①新生儿易发生 药物溶血性贫血，因而不宜使用磺胺 及呋喃类抗菌药；
④肝、肾功能不良时的选药问题，更 不容忽视。此外，病人的用药史、药 物过敏史等，都是选药时必需注意的 问题，否则将会引起药物的不良反应。 1.4 给药方案的不合理
④不注意滴速：临床上使用抗生素常 采用静脉滴注给药，该法具有吸收完 全、生物利用度好、血药浓度波动小、 减少频繁的注射等优点，然而，有时 却忽视了静滴速度的标准化，随病人 而异，500ml的液体滴注了10h，忽视 了药物浓度与滴速决定血药浓度，而 不是剂量决定血药浓度这一规律。
所以，同一剂量同一浓度的药物给予 患者，滴速过快可以出现血药浓度过 高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常 见)则可因血药浓度过低而药效减弱， 甚至无效等。静滴较适宜于β-内酰胺 抗生素以维持恒久血药浓度。氨基苷 类抗生素等则适于一次给予较大量、 峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。
④不辨因果，对症大包围，这些 都是临床合并用药过多的例子。 1.2 用药指征不强或无用药指征 抗生素及激素类药物的使用最为 突出。据调查，国内抗生素的合 理使用率只有40%；滥用抗生素 的情况主要表现在：①无细菌或 抗生素敏感病原体感染的治疗。
②无感染指征的预防性应用抗生素， 例如，外科病例几乎常规地把抗生素 用于无菌手术前，甚至前好几天，这 是不合理的。根据国内外研究表明， 无指征地滥用抗生素并不能达到预防 感染的目的，而且还会造成不良反应 及细菌耐药性的情况发生，给病人带 来了经济上和健康上的损失。
2 用药不当所导致的不良后果 2.1 得不到预期的治疗效果
药物的疗效一般取决于3种因 素：药物剂量，用药方法和病人 机体反应状态。而医师的合理用 药是取得良好疗效的关键，因此， 临床医师确定病人需要药物治疗 时，
必需正确地解决“应该选择什么药才 具有这种疗效”和“制定什么治疗方 案”(剂量、给药途径、疗程)等问题， 才能达到预期的治疗目的，真正做到 药到病除的效果。 2.2 引起药物不良反应，甚至“药源 性疾病”
据报道，因药物不良反应而住院 的病人占住院病人的0.5%～5.0%。
有10%～20%的住院病人易患药源性 疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死 于药物不良反应。当然，合理的用药 也不能完全避免不良反应的发生，然 而，选药不当，滥用药物(包括多药联 用)、剂量及用药途径的错误等，都大 大地增加药物不良反应的发生率，给 病人带来痛苦，严重者可导致死亡。
如庆大霉素与青霉素类药物混合作静 脉滴注时，庆大霉素可被灭活。青霉 素类药物与葡萄糖注射液混合静滴， 也会使前者减效。 ②缺乏剂量个体化，
这对于一些治疗范围较窄的药物尤为 重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则， 将会出现药理作用过强，甚至严重中 毒。
③忽视用药途径的药动学特征， 不同的给药途径能把剂量相同的 药物达到不同的血药浓度，甚至 完全不同的治疗目的，例如：硫 酸镁，口服给药时，因不被吸收 而仅作为容积性泻剂使用，但注 射用药时，则可使神经肌肉传导 阻滞而具有抗惊厥效果。
3 合理用药基本原则 3.1 正确选择药物
明确用药目的。用药前必须分析
因果，明确诊断，然后有的放矢地选 用药物。例如(1)胃部不适，必须明确 是否患消化性溃疡还是其他胃肠道疾 患。非胃肠道疾病，只有确诊为消化 性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理 地选用治疗消化性溃疡药。
(2)高热患者，首先要确定是否感染性 疾病，进而分析感染的病因，经确诊 为细菌性感染时才能选用抗菌药，同 时还应进一步分析致病菌的类型(菌种、 是否耐药株等)，才能明确选用相应的 抗菌药。抗感染要“有的放矢”按抗 菌谱选药：① G(+)菌宜用青霉素及第 一代头孢菌素。