新心肺复苏术后精品PPT课件
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A7：我们建议目TTM应该维持至少24h（条件推荐； 极低证据质量）
16
5.5 复温
[推荐意见 5.5]： 复温速度应该控制在每小时0.25～0.5 ℃，复温以后也应该把核心体温控制在37.5 ℃以下， 至少维持到复苏后72 h。 A8：完成初始范畴的TTM后，我们建议继续24h以上 的TTM以预防发热（>37.5）（条件推荐；极低证据 质量）
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5.2 TTM的开始时间
[推荐意见 5.2]： TTM开始越早越好；但对于院外CA患者 ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温 治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究 尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。
院前开用TTM的有无推荐？ A5：OHCA患者ROSC之后，不推荐院前静脉使 用冰盐水进行降温（强推荐；中等证据质量）。
2
3
4
集束化治疗（care bundle）：
1、目标体温管理 （ targeted temperature management，TTM） 2、冠脉造影以及血运重建 3、ICU管理 4、心脏骤停后的区域化管理
5
一、目标体温管理（TTM）
CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平， 并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且 避免体温反弹的过程。 2010年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温 治疗中首次提出了TTM概念。 2013年一项对院外CA患者进行TTM的前瞻性大样本RCT 研究发现目标温度33 ℃和 36 ℃两组患者有相似的病死率 和180 d神经功能预后。
YES!!! Answers（A1-A3）：
11
TTM的禁忌证 [推荐意见 4]： TTM没有绝对禁忌证。严重的感染 以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克 是TTM的相对禁忌证。
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5 TTM的实施和推荐
5.1 TTM的实施方法
[推荐意见 5.1]： TTM的根本是温度控制,国内外常应用于 TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表 降温方法，如Arctic Sun降温的效果理想，可快速达到和 维持恒定的目标温度，缓慢复温。 A6：我们建议体表降温或血管内降温技术都可以用于 TTM的诱导及维持（条件推荐；低证据质量）
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5.3 降温的目标温度
[推荐意见 5.3]： 对于CA后进行的TTM，核心温度应控制 在32～36 ℃之间一个恒定的目标温度。
A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体温维持在33-36℃ （强推荐；中等证据质量）
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5.4 目标温度的持续时间
[推荐意见 5.4]： 目标温度的持续时间应至少24 h。
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源自文库
TTM的适应人群 [推荐意见 3]： 无论是否为心源性CA(包括初始心 律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院 内CA)，成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反 应者)，尽早开始TTM。
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Q1：可电击心律是否推荐TTM? Q2：不可电击心律是否推荐TTM? Q3：院内心脏骤停是否推荐TTM?
6
ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新 Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56 Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104. 心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.
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5.6 TTM的分期及操作注意事项
[推荐意见 5.6]： 关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标 控制管理的方法，可能出现并发症的风险等。
TTM诱导期：应尽可能快地将核心温度降至目标温度(32～36 ℃之间的一个恒 定温度)。这个时期的管理最重要，需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖； 不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。 TTM维持期：控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2～0.5℃)，至少24 h 以上。该期发生不良反应的风险降低，重点应预防长期并发症，如院内感染和 褥疮。 TTM复温期：复温应缓慢并可控(速度0.25～0.5 ℃/h)。快速复温可导致TTM的 保护性效应部分、甚至全部丧失，还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体 温，避免发热，核心体温应控制在37.5 ℃以下，至少维持到ROSC后72 h。
心肺复苏术后治疗 （ROSC后）
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院外心脏骤停（OHCA）的发生率大概是每10万人中 55例，预后很差，出院存活率仅3.9%-7.1%。而最近 的一些研究报告指出OHCA出院存活率正在提升，最 高超出10%，而且OHCA患者只要出院存活，往往长 期预后较好。因此提高OHCA患者的早期生存率至关 重要。
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6 TTM的常见不良反应和并发症
寒颤：低温可引起寒颤，增加氧耗和代谢率，从而增加心肌耗氧量。镇静药、 麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤 的辅助方法。
代谢率、血气、葡萄糖和电解质：低温降低代谢率，从而使氧耗及CO2产量 减少，所以机械通气参数需经常调整。低温使血红蛋白-氧解离曲线左移，降 低组织对氧的利用能力，导致代谢性酸中毒。血气分析值是温度依赖性，如 果血样在分析之前被加温到37 ℃，那么低温患者的血氧分压和血二氧化碳分
压将被高估，而pH值被低估。为了检测精确，血样应在患者实际体温下 分析，床旁即时测量可满足这样的要求。
低温也能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量，导致高血糖，故需监测 血糖并予强化胰岛素治疗。TTM复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复，易出现 低血糖。低温可引起电解质向细胞内转移，并引起肾小管功能障碍，导致肾 脏对电解质的分泌增加，引起低镁血症、低钾血症和磷酸盐的丢失；复温阶 段要警惕高血钾。
7
[推荐意见 1]： ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度 控制在32～36 ℃之间的一个恒定值。
A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体温维持在33-36℃ （强推荐；中等证据质量）
心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.
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[推荐意见 2]： TTM时低温脑和全身性保护的可能机 制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降 低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、 抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。
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5.5 复温
[推荐意见 5.5]： 复温速度应该控制在每小时0.25～0.5 ℃，复温以后也应该把核心体温控制在37.5 ℃以下， 至少维持到复苏后72 h。 A8：完成初始范畴的TTM后，我们建议继续24h以上 的TTM以预防发热（>37.5）（条件推荐；极低证据 质量）
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5.2 TTM的开始时间
[推荐意见 5.2]： TTM开始越早越好；但对于院外CA患者 ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温 治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究 尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。
院前开用TTM的有无推荐？ A5：OHCA患者ROSC之后，不推荐院前静脉使 用冰盐水进行降温（强推荐；中等证据质量）。
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集束化治疗（care bundle）：
1、目标体温管理 （ targeted temperature management，TTM） 2、冠脉造影以及血运重建 3、ICU管理 4、心脏骤停后的区域化管理
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一、目标体温管理（TTM）
CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平， 并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且 避免体温反弹的过程。 2010年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温 治疗中首次提出了TTM概念。 2013年一项对院外CA患者进行TTM的前瞻性大样本RCT 研究发现目标温度33 ℃和 36 ℃两组患者有相似的病死率 和180 d神经功能预后。
YES!!! Answers（A1-A3）：
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TTM的禁忌证 [推荐意见 4]： TTM没有绝对禁忌证。严重的感染 以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克 是TTM的相对禁忌证。
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5 TTM的实施和推荐
5.1 TTM的实施方法
[推荐意见 5.1]： TTM的根本是温度控制,国内外常应用于 TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表 降温方法，如Arctic Sun降温的效果理想，可快速达到和 维持恒定的目标温度，缓慢复温。 A6：我们建议体表降温或血管内降温技术都可以用于 TTM的诱导及维持（条件推荐；低证据质量）
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5.3 降温的目标温度
[推荐意见 5.3]： 对于CA后进行的TTM，核心温度应控制 在32～36 ℃之间一个恒定的目标温度。
A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体温维持在33-36℃ （强推荐；中等证据质量）
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5.4 目标温度的持续时间
[推荐意见 5.4]： 目标温度的持续时间应至少24 h。
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源自文库
TTM的适应人群 [推荐意见 3]： 无论是否为心源性CA(包括初始心 律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院 内CA)，成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反 应者)，尽早开始TTM。
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Q1：可电击心律是否推荐TTM? Q2：不可电击心律是否推荐TTM? Q3：院内心脏骤停是否推荐TTM?
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ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新 Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56 Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104. 心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.
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5.6 TTM的分期及操作注意事项
[推荐意见 5.6]： 关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标 控制管理的方法，可能出现并发症的风险等。
TTM诱导期：应尽可能快地将核心温度降至目标温度(32～36 ℃之间的一个恒 定温度)。这个时期的管理最重要，需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖； 不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。 TTM维持期：控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2～0.5℃)，至少24 h 以上。该期发生不良反应的风险降低，重点应预防长期并发症，如院内感染和 褥疮。 TTM复温期：复温应缓慢并可控(速度0.25～0.5 ℃/h)。快速复温可导致TTM的 保护性效应部分、甚至全部丧失，还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体 温，避免发热，核心体温应控制在37.5 ℃以下，至少维持到ROSC后72 h。
心肺复苏术后治疗 （ROSC后）
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院外心脏骤停（OHCA）的发生率大概是每10万人中 55例，预后很差，出院存活率仅3.9%-7.1%。而最近 的一些研究报告指出OHCA出院存活率正在提升，最 高超出10%，而且OHCA患者只要出院存活，往往长 期预后较好。因此提高OHCA患者的早期生存率至关 重要。
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6 TTM的常见不良反应和并发症
寒颤：低温可引起寒颤，增加氧耗和代谢率，从而增加心肌耗氧量。镇静药、 麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤 的辅助方法。
代谢率、血气、葡萄糖和电解质：低温降低代谢率，从而使氧耗及CO2产量 减少，所以机械通气参数需经常调整。低温使血红蛋白-氧解离曲线左移，降 低组织对氧的利用能力，导致代谢性酸中毒。血气分析值是温度依赖性，如 果血样在分析之前被加温到37 ℃，那么低温患者的血氧分压和血二氧化碳分
压将被高估，而pH值被低估。为了检测精确，血样应在患者实际体温下 分析，床旁即时测量可满足这样的要求。
低温也能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量，导致高血糖，故需监测 血糖并予强化胰岛素治疗。TTM复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复，易出现 低血糖。低温可引起电解质向细胞内转移，并引起肾小管功能障碍，导致肾 脏对电解质的分泌增加，引起低镁血症、低钾血症和磷酸盐的丢失；复温阶 段要警惕高血钾。
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[推荐意见 1]： ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度 控制在32～36 ℃之间的一个恒定值。
A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体温维持在33-36℃ （强推荐；中等证据质量）
心脏骤停后目标温度管理专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.
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[推荐意见 2]： TTM时低温脑和全身性保护的可能机 制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降 低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、 抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。