血栓栓塞性疾病全程管理(完整版)

血栓栓塞性疾病全程管理（完整版）

前言

人体正常的止血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统因为病理因素发生失衡，血栓形成过多，血栓随着血液流动的方向流动，阻塞相应血管腔，形成栓塞。血栓形成和栓塞两个过程是相互关联的，故临床上统称为血栓栓塞性疾病。

血栓栓塞性疾病作为全身系统性疾病，当血栓来源于左心和体循环动脉，称为动脉血栓栓塞；当血栓来源于右心和体循环静脉，为静脉血栓栓塞。血栓形成和/或者栓塞累及人体心脏、脑及循环系统的各个组织器官，使相应的组织器官发生缺血或坏死而出现相应的临床症状。血栓栓塞性疾病是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是导致死亡和残疾的直接原因，没有血栓就没有事件。

血栓栓塞性疾病诊断治疗在我国的现状是预防不足、缺乏规范的同质化实践、忽视长期管理，具体表现为概念不清、抗栓药物知晓率低、使用率低、预防药物达标率低、高危患者的筛查预防及评价不足、对疾病后果认识不够等，不仅如此，由于血栓栓塞性疾病诊断、治疗、预防、慢病管理的整个诊治过程涵盖了临床相关的多个学科，包括心血管内科、神经内

科、呼吸内科、老年病科、普外科、骨科、肿瘤科、重症医学科、血管外科、介入科、急诊科、妇产科、康复科，不同学科之间对疾病的理解和治疗也有差异，最终转运延迟和救治延迟导致不良结局。建立基层筛查、预防为先、上下联动、双向转诊的协同网络，推行紧密规范的多学科协作模式实现筛查、救治、康复的全程管理，势在必行。

一、动脉血栓栓塞

1.概述

动脉血栓栓塞最为常见的原因是心房颤动和动脉粥样硬化性心血管疾病。心梗、房颤、动脉瘤的附壁血栓和/或动脉粥样硬化斑块破裂脱落阻塞相应动脉出现急性动脉缺血，如脑卒中、肠坏死、下肢坏死等。

脉粥样硬化心血管疾病属于代谢综合征的一部分，累及全身循环系统，糖代谢异常可显著增加心血管事件的风险。随着生活方式的改变和人口老龄化，我国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者人数均明显增加。糖尿病是一种代谢性疾病，主要损害表现为血管病变。流行病学研究显示，糖尿病是ASCVD主要的独立危险因素之一。动脉粥样硬化心血管疾病的危险因素越多、暴露时间越长，血管病变和血管事件（心肌梗死、脑梗死、血管性死亡）的发生率就越高。

房颤是临床最常见的持续性心律失常，发病率随年龄增加逐渐增长，是动脉血栓栓塞的重要原因。房颤时，心房失去收缩功能，血流减慢，同时由于左心耳解剖学因素的存在，从而形成血栓。20%心源性脑卒中的血栓来源于房颤，80-90%下肢动脉血栓栓塞为心源性。房颤是动脉血栓栓塞的重要原因。

2. 诊断和评定

遇到任何突发剧烈肢体或者腹部疼痛的患者，都要考虑到动脉血栓栓塞的可能性。其诊断主要基于病史、查体（肠系膜上动脉血栓栓塞的Bergan三联征、下肢动脉血栓栓塞的5P征等）和辅助检查，如心电图、心脏肌钙蛋白、运动试验、负荷超声心动图或心肌核素显像、CT检查和血管影像学检查。现代无创血管影像学检查方法对血栓栓塞性疾病的诊断有重要价值，CTA、MRA可提供全身血管的影像，准确性与DSA相近。急性动脉血栓栓塞短期内即可引起急性广泛性肠坏死、下肢坏死等，病死率高达90%，对健康威胁巨大。诊断同时，建议进行卒中风险评估、冠心病风险评估以及外周血管疾病风险评估，不仅有助于判断疾病预后，也是治疗决策的依据，这些风险因素包括年龄、性别、家族遗传史、家族早发血管血栓性疾病病史、血压、血脂、血糖及其控制情况、吸烟史等。

3. 治疗

动脉血栓栓塞的治疗应包括治疗ASCVD和房颤等原发疾病以及动脉血栓栓塞的治疗两个方面。ASCVD的治疗策略包括内科药物治疗、介入治疗干预和外科手术。房颤的治疗策略主要包括：改善预后的治疗（抗凝和治疗ASCVD）、改善症状的治疗（室率控制和节律控制）以及治疗栓塞并发症。

对已经发生的周围动脉栓塞，手术取栓是最有效的治疗方法，溶栓治疗效果不肯定。治疗的早晚与肢体的存活有密切关系。争取在缺血发生6h 内施行，一般不超过12h，发病时间超过24 h手术者，截肢率可高达36％。手术取栓的疗效随着时间后延长而下降。因此，一旦诊断明确应立即治疗。治疗原则是既要快速解除肢体急性缺血，更为重要的是首先同时积极治疗并存的严重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和/或休克等以挽救生命，待病情好转或较稳定后，争取尽早手术取栓。由于Fogarty 取栓导管的广泛应用和手术技术的改进，明显地简化了手术方法，原则上选择局麻作为麻醉方式。取栓术后伴随着血流的恢复，大量缺氧代谢产物会很快回流至循环，导致重度酸中毒、高血钾、低血压、休克、肾功能衰竭、ARDS和心脏骤停，需严密监护心、肺、肾功能，密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量。

4. 预防与管理

随着循证医学证据的刷新、人口老龄化结构等的变化，动脉血栓栓塞事件增多，形势严峻，需要加强预防。由于ASCVD和房颤等原发疾病两者之间存在共同的致病或危险因素，所以，其疾病预防及管理类同，可以以包括房颤和心衰管理在内的十个方面内容，按照ABCDEF概括。

A：评估风险（Assess Risk）+抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy）+房颤管理（AF），房颤管理中预防动脉血栓栓塞的核心策略是抗凝治疗。虽然已经明确，规范化的抗凝可以显著改善患者预后，脑卒中的风险降低68%，死亡率降低23%。但是我国大多数房颤患者并未使用抗凝药物；即使使用华法林抗凝治疗的患者中，多数INR靶目标值仍不达标。临床医生对于血栓栓塞危害性认识不足以及过度担忧华法林增加出血风险可能是

造成这种现象的重要原因。事实上，规范抗凝的获益远远超过风险。对于非瓣膜性房颤患者危险度评分推荐采用CHA2DS2-VASC评分系统评估。CHADS2-VASC评分积分≥2分（男性）或≤3分（女性）就需要启动抗凝药物治疗，CHA2DS2-VASC≤1给予阿司匹林，瓣膜性房颤具有明确抗凝适应症，无需进行评分。由于新型口服抗凝药（NOACs）的安全性更佳，且无需频繁抽血监测国际标准化比值（INR），使用简单，较少受食物和药物相互作用的影响，颅内出血率低于华法林，而且，亚洲人群应用NOACs对于适宜抗凝的房颤降低脑卒中和体循环栓塞的幅度优于非亚洲人群。推荐建议非瓣膜性房颤患者优先选择一种NOACs 作为初始治疗，而非维生素K拮抗剂（VKA）。瓣膜性房颤患者仍然建议选择华法林。强烈建议房颤患者接受长期抗凝治疗，并对所有抗凝治疗患者的卒中和出血