断指再植及血运观察(最新课件)

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手术步骤
1. 清创
断指的远近端彻底清创，否则易导致感染的发生。
远端创面：①创面清创，距创缘1mm左右环切一周皮肤。②标记血管神经。
近端创面： ①创面清创，②于腱鞘内夹出已回缩的屈肌腱，针头或尼龙线固定。
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2.骨骼固定
指骨断端一般每侧缩短2-3mm，邻近关节的离断，可在骨干一端缩短，保留关节，指间关节离 断需行关节融合术。内固定可采用克氏针、指骨钢板、微型螺钉、钢丝等不同形式。
三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓）
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三抗治疗——抗感染
彻底清创、无创操作、无菌技术是预防感染的关键 抗生素的应用：有效、药敏
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三抗治疗——抗痉挛
保持室温 20～25℃ 患肢（指）制动 补充血容量 解痉药物应用 罂粟碱 30～60mg/6h im 神经阻滞 手术探查：顽固痉挛，及时探查
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3.肌腱修复
伸肌腱无腱鞘，3/0肌腱线间断缝合。 掌指关节或近节近端离断时，除缝合中央腱束外侧方蚓状肌、骨间肌及侧腱束。 屈肌腱修复包括指浅、指深屈肌腱与腱鞘。常将指浅屈肌腱切除。采用Kessler缝合法或“8”字缝合。
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7.术后包扎与固定
• 1.纱布交叉重叠包扎，禁止环形包扎。 • 2.指端外露，以便观察血运。 • 3.敷料不能过紧。 • 4.患手功能位固定。
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术后处理
• 环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制 在24-26度之间，为了保持局部温度可用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行 调整距离以免引起灼伤，湿度60％-70％，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代 谢。
中指的离断。 • 4.单指离断中，拇指应努力再植，而环小指可根据患者年龄、职业及意愿决定再植与否。 • 5.小儿断指只要条件允许,均应尽量再植。
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如遇如下情况，一般可考虑不做再植
• 1.患者有全身性疾病或年龄过大，不允许长时间手术或有严重的出血倾向者。 • 2.断指的远近端手指有多发骨折及严重软组织挫伤，手指毛细血管床严重破坏者。 • 3.断指经强烈防腐、消毒液体或高、低渗液体长时间浸泡者。 • 4.断指发生在夏季，离断时间过长，且未经冷藏者。 • 5. 撕脱伤造成血管神经肌腱从近或远端抽出较长，无条件做血管移植或移位修复者。 • 6.精神不正常者。 • 7.本人无再植要求者。
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适应证
• 1.全身情况允许，血小板计数及出、凝血时间正常的青壮年患者。 • 2.一手多指离断，有再植条件再植者应力求全部再植，但应首先再植具有主要功能的手指。 • 3.末节离断，只要在显微镜下能找到适宜吻合的动静脉且软组织无明显挫伤，应予再植。特别是拇、示、
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断指分类
1.完全性离断：断离的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严重挫伤组织相连， 但在清创时必须切断，毫无连续性。
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• 2.不完全性离断：
伤指的大部分组织断裂，仅有一小部分组织相连，其中不含有血管或血管已严重被挫伤，致使远端指体 无血液循环存在，不进行血管修复不能成活，并且相连组织的横断面面积不超过断指横断面的¼，或残留皮 肤不超过周径的1/8.
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• 饮食指导 多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促 进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。
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断肢(指)再植手术后处理
一般处理： 抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克 镇静、止痛、 TAT 保持室温20-25℃，卧床7-10天 禁烟
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4.血管修复 • 手术成败的关键，要求高质量、一次性完成吻合。
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5.神经修复 • 良好的神经修复是手指感觉恢复的基础。
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6.伤口缝合 • 可作三角瓣切开，以防止血管受压及疤痕挛缩。
断指再植及皮瓣血运观察
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急救处理与断肢（指）的保存
• 止血包扎，保存断肢（指），迅速转运 • 不完全离断者夹板固定 • 完全离断：用清洁敷料包扎好
干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡 • 时间、温度：肌细胞常温下缺血6-7小时
不可逆死亡 ——迅速转运加低温保存
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• 止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量 用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛， 血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30％以上
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体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血 压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流， 减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。
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• 心理护理：断指再植患者常因担心手术是否成功、手指的功能恢复、术后疗程的漫长及费用等情况而变得情绪 低落、脾气暴躁，从而会直接影响着神经系统的变化。患者因为焦虑、恐惧、紧张、忧郁使交感神经兴奋，致 儿茶酚胺增多，引起末梢血管收缩痉挛，使再植指发生血运障碍。
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三抗治疗——抗血栓
血栓形成的因素： 血管因素：内膜受损 血流因素：血流缓慢 血液因素：浓缩、粘滞度↑
药物应用： 低分子右旋糖酐 500ml 1-2次/D
阿斯匹林 50mg 3/日 PO
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再植指血运观察
• 术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。 • 术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次。