肿瘤多学科联合诊疗有关规定的通知

关于成立肿瘤多学科联合诊疗小组有关规定的通知

医院各部门、各科室：

根据国卫办医发〔2016〕7号文《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》精神，以及原卫生部下发的《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，进一步规范肿瘤科学化和规范化的诊疗，提高肿瘤患者的生存质量，减轻病人痛苦和经济负担，经医院医疗质量管理委员会研究，决定成立肿瘤多学科联合诊疗小组，现就有关事项规定如下。

一、肿瘤多学科联合诊疗小组成员

组长：

副组长：

秘书：

成员：

二、肿瘤需多学科联合诊疗的范畴

1、新发、初诊、初治的恶性肿瘤，如脑、乳腺、肺部、食管、胃、肝、肾、前列腺、膀胱、子宫、卵巢、直肠等恶性肿瘤患者。

2、肿瘤晚期和临床疑难病例患者。

3、肿瘤患者治疗出现严重副作用时。

三、肿瘤联合诊疗小组工作职责

1、在院长、业务院长领导下，负责对全院新发初诊肿瘤患者的诊

断、治疗方案的制定工作。

2、参加讨论的多学科诊疗小组专家必需仔细阅读相关材料，了解本次讨论内容，本着科学、严谨的态度，进行多学科联合诊疗、提出科学的、最佳的治疗方案。

3、对住院患者已经明确病理诊断、临床分期，需进行预后评估、肿瘤治疗方案的商定等做出判断。

4、当有不同诊疗意见时，组长应当向医务处汇报，由医务处决定下一步的肿瘤治疗方案。

5、负责对诊疗小组通过的治疗方案的执行进行追踪，确保肿瘤患者得到科学、有效、规范化的治疗。

6、每月由组长召开小组工作会议一次，研究工作中存在的问题，提出整改措施，提高工作效率。

7、秘书负责肿瘤联合诊疗小组相关记录和档案的保存。

四、工作流程

（一）门诊肿瘤患者联合诊疗

1、各科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤多学科门诊就诊。

2、门诊部主任及时向医务处申请肿瘤多学科联合诊疗，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。

3、根据多学科诊疗小组意见，如需先行手术治疗的病人，则收住外科相关手术科室先行手术；病人如需先行化疗或放疗的则收住肿瘤科治疗。

4、做好门诊肿瘤多学科诊疗病人登记，并请参加诊疗医师签全名。（二）住院肿瘤患者联合诊疗

1、住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，治疗科室应立即向医务处申请肿瘤多学科诊疗，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方案。

2、经多学科诊疗小组确认需先手术治疗的安排手术；需术前行新辅助化疗先化疗的安排化疗；需先放射治疗的安排放射治疗，确保患者能够得到科学合理，及时有效的治疗。

3、外科手术系列住院肿瘤患者，必需经多学科诊疗小组讨论，确定实施辅助化疗后，原则上必须转入肿瘤科实施化疗。如果病人家属强烈要求保密不去肿瘤科化疗，则需请多学科诊疗小组制定化疗方案，追踪与指导化疗方案的实施。

4、肿瘤科以外的科室实施肿瘤化疗，必须进行多学科诊疗，在执行化疗方案前要排除放、化疗禁忌症。化疗结束后定期复查肝肾功能、血常规等，防止化疗后并发症发生。

5、实施化疗护士要详细记录实施化疗后的左（或右）血管名称，避免化学化学药物渗出血管外导致溃疡等并发症。

6、医师要将放、化疗方案、实施过程中的反应、处置等详细记录

在病程记录中。

四、工作措施督查

医务处每月检查一次，对符合联合诊疗的肿瘤患者是否有诊疗相关记录、治疗方案的制定、治疗计划的实施等，并提出整改措施，不断提高肿瘤的诊治水平。

五、处罚措施

1、各科室未认真遵守本规定要求收治病人，或未经本小组联合诊疗，一经查实按医院KPI考核要求扣除5分。

2、造成医疗纠纷或事故的，按医院有关规定处理。

七、本规定自下文之日起实施，由医务处负责解释。

2018年3月10日