临床麻醉学课件肥胖病人手术的麻醉
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第三十章 肥胖病人手术的麻醉
重点难点
➢ 肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 ➢ 肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则 ➢ 术中通气管理及液体管理注意事项 ➢ 肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项 ➢ 肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征 ➢ OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则 ➢ OSAS患者麻醉中应注意的问题
1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP； 25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患 者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成
二、围术期麻醉处理原则
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
2.气管插管
✓ 无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备 ✓ 肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气
咽腔T部ex位t狭窄
V/Q比失调 PaO2低
•闭合容量（CC） •气道阻力 •呼吸做功 •OSAS发生率
（一）呼吸功能改变
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS） 指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂
停反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）＞5次
第二节 肥胖病人的麻醉处理
目录
一、麻醉前评估、准备和用药 二、围术期麻醉处理原则 三、全麻后拔管与镇静镇痛
一、麻醉前评估、准备和用药
（一）麻醉前评估
➢ 常规进行插管困难的评估 ➢ 是否伴有OSAS ➢ 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 ➢ 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估
心血管功能 ➢ 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史
末CO2监测是早期发现导管误入食管最为灵敏的指标 ✓ 术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极
鉴别并纠正 ✓ 纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置
二、围术期麻醉处理原则
麻醉维持
1.全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点
✓ 理想体重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦体 重LBM ＝IBW×1.3
（一）呼吸功能改变
肥胖患者
• 大量脂肪堆积 • 膈肌抬高 • 腹部膨隆 • 胸椎后伸 • 腰椎前凸 • 胸廓固定 • 肋肌运动受限 • 口咽软组织增生 • 肌肉松弛 • 体位
肺顺应性降低
胸壁顺应性降低
Text
呼吸功能改变
•补呼气量（ERV） •功能余气量（FRC） •肺活量（VC） •肺总量（TLC）
一、麻醉前评估、准备和用药
（二）麻醉前准备和用药
➢ 麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用 ➢ 准备合适大小的手术床 ➢ 肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测 ➢ 预防误吸、静脉或肺栓塞 ➢ 体位与麻醉诱导的准备 ➢ 术前呼吸机辅助治疗
二、围术期麻醉处理原则
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，可 导致心脏储备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化 碳血症和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增 加，形成恶性循环，严重者可猝死
（二）心血管功能改变
四大相关因素 ➢ 绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷 增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏 结构改变 ➢ 高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体 重增加所致血压升高 ➢ 冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿 病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重 ➢ 心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等
腰围：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖程度最 简单、实用的指标
WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准
性别 男
WHO ＞94cm
亚洲 wenku.baidu.com90cm
中国
女
＞80cm
＞80cm
＞85cm
BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素
二、肥胖患者的病理生理改变
（一）肥胖对呼吸功能的影响 （二）肥胖对心血管功能的影响 （三）内分泌系统 （四）其他脏器
（三）内分泌系统的改变
（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性 （2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进
继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高 （3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖 （4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在
（三）内分泌系统的改变
（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后， 均可出现肥胖
（一）呼吸功能改变
分型
➢ 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）
➢ 中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见 ➢ 61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者
（一）呼吸功能改变
肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine death syndrome) 体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，少数病
（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作 用不敏感
（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成
（四）其他脏器
1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常 （ALT升高）
2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小 球硬化症及（或）糖尿病性肾病
3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期 发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加
第一节 肥胖的生理改变
目录
一、肥胖的定义 二、肥胖患者的病理生理改变
肥胖对比
一、肥胖的定义
➢ 定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或 过量脂肪积累”
➢ 评价肥胖最好的2个指标
（一）体重指数 （二）腰围
肥胖
（一）体重指数（Body Mass Index，BMI）
➢ 体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标 ➢ 计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）
WHO的 BMI分级
BMI分级 低体重 正常体重 超重 肥胖 病态肥胖
BMI指数 BMI＜18.5（ kg/m2 ） 18.5≤BMI＜25（kg/m2） 25≤BMI＜30（ kg/m2 ） 30≤BMI＜40（ kg/m2 ）
BMI≥40（kg/m2）
危险程度 低危组 极高危组
（二）腰围（Waist Circumference，WC）
重点难点
➢ 肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 ➢ 肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则 ➢ 术中通气管理及液体管理注意事项 ➢ 肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项 ➢ 肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征 ➢ OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则 ➢ OSAS患者麻醉中应注意的问题
1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP； 25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患 者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成
二、围术期麻醉处理原则
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
2.气管插管
✓ 无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备 ✓ 肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气
咽腔T部ex位t狭窄
V/Q比失调 PaO2低
•闭合容量（CC） •气道阻力 •呼吸做功 •OSAS发生率
（一）呼吸功能改变
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS） 指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂
停反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）＞5次
第二节 肥胖病人的麻醉处理
目录
一、麻醉前评估、准备和用药 二、围术期麻醉处理原则 三、全麻后拔管与镇静镇痛
一、麻醉前评估、准备和用药
（一）麻醉前评估
➢ 常规进行插管困难的评估 ➢ 是否伴有OSAS ➢ 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 ➢ 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估
心血管功能 ➢ 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史
末CO2监测是早期发现导管误入食管最为灵敏的指标 ✓ 术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极
鉴别并纠正 ✓ 纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置
二、围术期麻醉处理原则
麻醉维持
1.全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点
✓ 理想体重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦体 重LBM ＝IBW×1.3
（一）呼吸功能改变
肥胖患者
• 大量脂肪堆积 • 膈肌抬高 • 腹部膨隆 • 胸椎后伸 • 腰椎前凸 • 胸廓固定 • 肋肌运动受限 • 口咽软组织增生 • 肌肉松弛 • 体位
肺顺应性降低
胸壁顺应性降低
Text
呼吸功能改变
•补呼气量（ERV） •功能余气量（FRC） •肺活量（VC） •肺总量（TLC）
一、麻醉前评估、准备和用药
（二）麻醉前准备和用药
➢ 麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用 ➢ 准备合适大小的手术床 ➢ 肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测 ➢ 预防误吸、静脉或肺栓塞 ➢ 体位与麻醉诱导的准备 ➢ 术前呼吸机辅助治疗
二、围术期麻醉处理原则
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，可 导致心脏储备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化 碳血症和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增 加，形成恶性循环，严重者可猝死
（二）心血管功能改变
四大相关因素 ➢ 绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷 增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏 结构改变 ➢ 高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体 重增加所致血压升高 ➢ 冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿 病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重 ➢ 心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等
腰围：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖程度最 简单、实用的指标
WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准
性别 男
WHO ＞94cm
亚洲 wenku.baidu.com90cm
中国
女
＞80cm
＞80cm
＞85cm
BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素
二、肥胖患者的病理生理改变
（一）肥胖对呼吸功能的影响 （二）肥胖对心血管功能的影响 （三）内分泌系统 （四）其他脏器
（三）内分泌系统的改变
（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性 （2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进
继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高 （3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖 （4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在
（三）内分泌系统的改变
（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后， 均可出现肥胖
（一）呼吸功能改变
分型
➢ 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）
➢ 中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见 ➢ 61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者
（一）呼吸功能改变
肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine death syndrome) 体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，少数病
（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作 用不敏感
（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成
（四）其他脏器
1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常 （ALT升高）
2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小 球硬化症及（或）糖尿病性肾病
3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期 发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加
第一节 肥胖的生理改变
目录
一、肥胖的定义 二、肥胖患者的病理生理改变
肥胖对比
一、肥胖的定义
➢ 定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或 过量脂肪积累”
➢ 评价肥胖最好的2个指标
（一）体重指数 （二）腰围
肥胖
（一）体重指数（Body Mass Index，BMI）
➢ 体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标 ➢ 计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）
WHO的 BMI分级
BMI分级 低体重 正常体重 超重 肥胖 病态肥胖
BMI指数 BMI＜18.5（ kg/m2 ） 18.5≤BMI＜25（kg/m2） 25≤BMI＜30（ kg/m2 ） 30≤BMI＜40（ kg/m2 ）
BMI≥40（kg/m2）
危险程度 低危组 极高危组
（二）腰围（Waist Circumference，WC）