视网膜脱离手术方式的选择

n 治疗原则：
n
①封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，
垫压，填充，放液
n
②解除牵引：环扎，玻璃体切割
n
③减少眼内液体流动：眼内填充，
术后休息
n
④利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药
RRD的治疗
n 治疗目的 n 寻找并封闭所有裂孔 n 神经上皮与色素上皮重新贴附 n 消除或缓解玻璃体视网膜牵拉 n 恢复屈光介质的清晰 n 尽可能小的手术创伤 n 尽可能少的并发症 n 尽可能多的解剖和功能康复
割术 随着手术器械的不断改进与经验的积累，手
术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中 心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶 体植入，成为第二位主要的眼科手术。
新进展
n 巩膜扣带术＋玻璃体切割手术＋激光＋冷 凝＋电凝
n 白内障超声乳化＋玻璃体切割＋ 人工晶状 体植入＋巩膜扣带术＋激光＋冷凝＋电凝。
n
孔或多个裂孔、RD较广、
单个较大裂
n
星状皱褶、
轻度V牵引，PVR-C1～C2
③复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、
膜剥离、眼内填充、光凝：各种复杂病例，PVR-
C3～D3
传统的手术方案
n 巩膜扣带术—硅胶垫压 n 双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝 n 联或不联合环扎 n 放或不放视网膜下液 n 玻璃体内注气
据文献统计
非复杂型裂孔性视网膜脱离 外路手术一次性视网膜复位率80% 联合手术最终成功率90~95%
存在的问题
术中并发症 ——巩膜破裂
出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑） 医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低） 损伤涡静脉
术后早期并发症 ——视网膜未能复位
脉络膜脱离（出血性或渗出性） 手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死
3. 67度镜：赤道部～周边部 8～17
4. 59度镜：锯齿缘、前房角
角膜 13～ 10～15 7～9
RRD的诊断 检查方法
n 寻找裂孔：
n
1、裂孔形态：圆形、马蹄形、
锯齿缘截离
n
2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻
上、鼻下
n
3、找裂孔的方法：黑影出现与
发展；脱离的形态与裂孔所在的位置 密切相关
RRD的治疗
RD的诊断
n 检查方法：
n
1．间接眼底镜：3～4倍，倒像，全
貌，
n
立体
感，照明度高。 2．直接眼底镜：16倍，正像，平面，
n
细
看后极部
n
3. 78/90D 前置镜
RD的诊断 检查方法
三面镜：光线入角：0～10度
1. 中央镜：后极部30度内。
缘后， 加压
2. 75度镜：30度～赤道部，
17
11～19
n AMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出， 视网膜移植。
新进展
n 高速玻璃体切割手术 n 微创玻璃体切割手术（23，25G） n 免导光纤维玻璃体手术（OFFISS） n 重硅油的应用
RRD的治疗
n 手术选择： ①简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔， 丛状裂孔，PVR-B级以内
②较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内 注气：
n
发生率10%，另眼50%
n
20%格子样变性---裂孔
n 玻璃体液化：细纤维减少，HA解聚，析出水，
n
～40岁， 5%；60
中央部开始。21 岁达80%
n 玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部 多，所以后 脱离多见。50岁约53%，65岁以上 超 过65%
n 其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。
表
现
n 症状：
n n n n
n 体征：
n n n
①黑影漂动 ②片状黑影 ③视力下降 ④眼前闪光
①眼底：脱离、裂孔 ②眼压低 ③视野缺损
RD的分类
n 裂孔性：视网膜变性、穿孔
n 非裂孔性：
n
病、V
牵引性：外伤、PDR、Eale’s
n
出血后
n
症等
渗出性：炎症、肿瘤、妊毒
RRD的形成
n 维持视网膜贴伏的因素：
n 视网膜未能复位的常见原因
n
RPE功能下降，SRF吸收延迟
n
赤道部较大或较不规则的裂孔产生
鱼嘴状
n
位置较后或分布较散的裂孔垫压不
足
பைடு நூலகம்
n
遗漏较小或较隐蔽的‘次孔’
n
垫压不足以松解瓣缘牵引
n
牵引继续发展产生新孔或旧孔复开
术后晚期并发症 ——术后PVR
持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双
目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应
或同时位于上下不同象限
n
裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止
点下方的，对应于涡静脉附近的等
n PVR的高危因素
n
术前PVR (尤B级、C级）
n
玻璃体积血
n
术前低眼压（10mmHg以下）
n
术前合并脉脱
n
网脱范围广
n
较复杂的撕裂孔
n
广泛、过量的冷凝 等
“较复杂”裂孔性视网膜脱离
n 大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔
n —较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的
n
较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，
视网膜脱离手术方式 的选择
RD概念及发病率
n 神经纤维层—色素上皮层的分离，发病 率 0.05～0.1%
n 青壮年多见 ，高度近视多见 n 一眼发病，另眼5年内20～50%
解
剖
n 视网膜是完成视觉功能的重要组织之一， 包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、 神经节细胞以及完成视功能密切相关的视 网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构， 发生在这一范围内的各种病变，总称为视 网膜病。
n
①V的支撑
n
②眼内流体静压V-R-C
n
③RPE 的粘多糖（细胞间质的黏
附分子）
n
④RPE主动泵
n
⑤RPE突与锥、杆细胞嵌
合
n 与RD有关的三种力：
n
①RPE-C的抽吸力
n
②V支撑力
RRD的形成
n RRD的原因：
n
①视网膜变性、裂孔
n
②玻璃体变性：液化、条索牵引
两种变性同时存在，缺一不可
n 格子样变性：
历史进程
n 历史：
n
20年代： Gonin, 封闭裂孔、冷凝；
成功率40～50%
50～60年代：Schepens,Custodis 扣带、
缩短、硅压 70～90% 70年代以后：Machemer 玻璃体手术
90%以上
玻璃体手术
兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术 20世纪60年代 美国kasner第一列玻璃体切
正常视网膜结构
0.1
0.2 0.56
内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层
内颗粒层
外丛状层
外颗粒层 外界膜 视锥、视杆细胞层 色素上皮层
脉络膜
致病机理
n 玻璃体液化 n 液化腔周玻璃体浓缩 n 变形区边缘VR粘连牵引
n 急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力 n +眼内液流 n →马蹄形裂孔性视网膜脱离