《基层心血管病综合管理实践指南2020》要点

《基层心血管病综合管理实践指南2020》要点

心血管病已经成为全世界人群死亡的首要原因，其死亡患者例数占全球总死亡病例的32%。在中国，随着人口老龄化和社会城镇化步伐的加快，心血管病的发病率和患病率均持续上升。据推算，我国心脑血管病现患人数为2.9亿，其中脑卒中患

者1300万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1100万。在过去的20余年，心脑血管病年龄标准化患病率增幅达14.7%。根据世界银行的估计，至2030年，脑卒中和冠心病的患病人数将分别增至3177万和2263万。得益于我国基本医疗保险覆盖范围的扩大、医疗技术的进步和预防措施的改善，心血管病年龄标准化死亡率下降了28.7%。

高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖、吸烟、缺乏体力活动、不健康饮食习惯等是心血管病主要且可以改变的危险因素。

1 心血管病的主要危险因素

1.1 吸烟吸烟和二手烟暴露是心血管病主要的可预防因素之一。

1.2 饮酒我国居民饮酒率高，多数研究认为饮酒不利于健康。

1.3 不健康膳食全球约1/5的死亡与不健康膳食相关，心血管病是其中主要的疾病。

1.4 身体活动不足身体活动行为的改变与死亡风险之间存在显著相关性。

1.5 超重、肥胖超重和肥胖的患病率呈快速增长趋势。超重和肥胖人群通常伴有高血压、高血脂和高血糖，是心血管病发病和死亡的重要危险因素。

1.6 社会心理因素社会心理因素对心血管病的发生、发展有一定的影响。

1.7 血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的“致病性”危险因素，我国人群血脂异常的患病率呈上升态势，而治疗率和达标率均较低。

1.8 糖尿病2型糖尿病是ASCVD的主要危险因素之一，而ASCVD是2型糖尿病患者致死和致残的主要原因。

1.9 高血压高血压是我国心血管病的主要危险因素，控制高血压的相关影响因素是防治高血压乃至心血管病的重要所在。

2 心血管病风险评估

2.1 生理指标的采集及测量

心血管病风险评估需要采集的生理指标包括：血压、静息心率、BMI和腰围。

2.2 临床指标的采集和测量

2.2.1 病史信息

2.2.2 实验室检查指标

2.3 靶器官受累的指标采集和测量

2.3.1 无症状靶器官损害

2.3.2 临床合并症

2.4 动脉粥样硬化性心血管病风险评估

依据大型人群队列研究建立的10年ASCVD风险预测模型计算多种危险因素不同水平组合情况下的平均发病风险。平均风险＜5%为低危，5%～9%为中危，≥10%为高危。

具有以下条件者，不需要进行细致的评估，直接定义为极高危和高危人群，极高危：具有明确诊断的ASCVD，包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、TIA、外周动脉粥样硬化、CKD4期等，直接列为极高危人群；高危：符合下列条件之一，列为高危人群，糖尿病患者（年龄≥40岁）；LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；SBP ≥180mmHg或DBP≥110mmHg；高血压伴靶器官损害或CKD分期≥3期；重度吸烟（吸烟≥30支/d）

超高危符合以下6种情况之一：

反复ASCVD事件

冠状动脉多支血管病变

近期急性冠脉综合征

心、脑或外周多血管床ASCVD

ASCVD＋基线LDL-C≥4.9mmol/L ASCVD＋糖尿病

3 危险因素干预

3.1 行为干预

3.2 吸烟干预

3.3 饮酒干预

3.4 膳食干预

3.5 身体活动的干预

3.6 体重管理

3.7 社会心理因素干预

3.8 血脂控制

3.8.1 血脂控制的益处国内外指南一致推荐降低LDL-C水平以降低ASCVD风险。

3.8.2 我国血脂控制的现状

3.8.3 血脂控制的原则

3.8.3.1 定期、主动进行血脂检测

3.8.3.2 风险评估决定血脂控制的目标人群

3.8.3.3 血脂控制的治疗靶点LDL-C是降低ASCVD风险的首要治疗靶点（超高危LDL-C＜1.4mmol/L，基线已达标则降幅≥30%；极高危＜1.8mmol/L，基线已达标则降幅≥30%；高危＜2.6mmol/L；中低危＜3.4mmol/L）（，A）、非HDL-C为次要治疗靶点（a，B）。TG是降低胰腺炎风险的治疗靶点。HDL-C不作为降低ASCVD风险的药物治疗靶点（，A）。

3.8.3.4 血脂控制的目标值10年总体ASCVD危险分层决定治疗目标值，危险度越高、LDL-C目标值越低（，A）（表9）。对于极高危、超高危患者，若基线LDL-C已在目标值以内，仍应启动药物治疗使LDL-C降幅达30%（，A）。

3.8.4 血脂控制的流程

3.8.5 血脂控制的措施血脂控制的措施包括生活方式干预、使用调脂药物、血脂净化和外科治疗，其中治疗性生活方式改变是其他降脂措施的共同基础，血脂净化和外科治疗适用于家族性高脂血症等特殊患者，调脂药物是大多数患者血脂控制的主要措施。

3.8.5.1 常用调脂药物的重要临床信息他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为血脂异常人群的常用药物。

3.8.5.2 安全性监测和达标管理

3.8.5.3 建议转诊至上级医院的情况

3.8.6 同时控制血脂以外的心血管病综合风险

3.9 糖尿病管理

3.9.1 糖尿病管理的益处

3.9.2 糖尿病管理的原则

•早期识别糖尿病、延缓糖尿病的发生。

•患者教育。

•生活方式改变，超重、肥胖管理。

•个体化原则。

•降低心血管病及其并发症发生风险。

3.9.3 糖尿病管理的流程

3.9.4 糖尿病管理的措施

3.9.

4.1 筛查对象

3.9.

4.2 糖尿病的诊断标准

3.9.

4.3 降糖目标

（1）对大多数糖尿病患者，HbA1c目标＜7.0%。若没有条件检测