食管癌放疗靶区系列研究
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Q*值。
结果
8篇文献符合纳入条件，包括5个基于淋巴结组来分析的PET-
CT研究（包括2613个淋巴结组）和3个基于单个淋巴结来分
析的PET-CT研究（包括877个淋巴结）。 质量评价：8个研究均能回答“yes”的项目数是13。 全身18FDG PET-CT扫描诊断准确性 1. 单个淋巴结组分析：敏感性0.752 ，特异性0.969 ，诊断优
Sensitivity (95% CI) Guo 2006 Okaka 2009 Han 2010 0.94 0.60 0.83 (0.83 - 0.99) (0.39 - 0.79) (0.69 - 0.92)
0
.2
.4 .6 Sensitivity
.8
Pooled Sensitiv ity = 0.83 (0.75 to 0.89) Chi-square = 12.57; df = 2 (p = 0.0019) 1 Inconsistency (I-square) = 84.1 %
PET-CT敏感性、特异性和准确性分别为46.0%、99.4%和
95.1%； PET敏感性、特异性和准确性分别为32.9%、98.9% 和93.9% 。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
目的 评价18FDG PET-CT 判断食管癌患者区域转移淋巴
结的价值。
方法 诊断精确性研究的质量评价（QUADAS） 文献的检索与研究的选择：
第三部分：食管癌累及野 照射的可行性
食管癌累及野照射的理论基础
食管癌预防性淋巴结照射毒副作用较大。
1. RTOG94-05试验高剂量组（64.8 Gy ），有11例（109）患者 出现治疗相关的毒性死亡。低剂量组（50.4Gy）2例（109 ）死亡 . 2. 食管癌淋巴结预防性照射（ENI），50%以上患者会出 现3级以上的毒性反应 。 仅作累及野照射是否可行？ 1 .转移淋巴结诊断准确性提高：PET、穿刺、B超、CT等 2 .Grills等推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及 野照射区域淋巴结接受照射剂量曲线为处方剂量的40%-70 %。 3.化疗药物对隐匿病灶的作用。
0
.2
.4 .6 Sensitivity
.8
Pooled Sensitiv ity = 0.75 (0.71 to 0.79) Chi-square = 64.16; df = 4 (p = 0.0000) 1 Inconsistency (I-square) = 93.8 %
结果
基于单个淋巴结组分析18FDG PET-CT判断食管转移淋巴 结特异性的森林图。
77.4
3.910 51.2 0.042 4.113 0.060
N1
T 分期 T2
25
20
19
8
76.0
5.358 40.0 0.021 1.557 0.556
T3
44
31
70.5
原发病灶病理研究
结论
1. 食管癌放疗靶区： A.包括95%的浸润转移病灶CTV应在GTV基础上纵向上放3cm ，下放4cm； B. 包括90%的浸润转移病灶则需在GTV基础上向上、下均外 放3cm。
势比106.34，阳性似然比21.070，阴性似然比0.219。
2. 单个淋巴结分析： 敏感性0.826，特异性0.958，诊断优势比 148.20 ，阳性似然比20.015，阴性似然比0.184。
结果
基于单个淋巴结组分析18FDG PET-CT判断食管转移 淋巴结敏感性的森林图。
Sensitivity (95% CI) Y uan 2006 Kato 2008 Zhong 2008 Roedl 2009 Huang 2010 0.94 0.46 0.78 0.70 0.86 (0.86 (0.35 (0.63 (0.58 (0.79 0.98) 0.57) 0.89) 0.79) 0.92)
原发病灶病理研究
目的
1. 研究食管鳞癌镜下浸润转移的特点及临床病理特征； 2. 为食管鳞癌放疗临床靶体积(CTV) 的确定提供依据。
方法 连续病理切片技术 观察指标
1.标本阳性情况（64例）； 2.近端每cm范围浸润转移阳性率； 3.远端每cm范围浸润转移阳性率； 4.近端与远端相应各组比较结果； 5.临床病理特征与浸润转移的关系。
淋巴结是放疗靶区之一。 临床影像学很难有效地确定阳性淋巴结。 meta分析结果：CT判断转移的敏感性和特异性分别为50%(9 5%可信区间:41%-60%)和83%(95%可信区间:77%-89%)
18FDG PET-CT可能会提高勾画阳性淋巴结的准确性。
国内外研究
国内山东省肿瘤医院Yuan等结果 PET-CT敏感性、特异性和准确性分别为93.90%、92.06%和 92.44% ； PET敏感性、特异性和准确性分别为81.71%、87.3%、 和 86.15% 。 国外Kato等结果
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结的 SROC曲线。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
结论
18FDG PET-CT判断食管癌区域转移淋巴结具有较高的特
异性和准确性。
Ma JB, Song YP, et al. Value of 18FDG PET-CT for metastatic regional ly mph nodes in patients with esophageal cancer: a meta-analysis. 投稿中。
2. 食管鳞癌组织有易于上行浸润转移的倾向。
3. 在靶区勾画时要综合考虑病理特征对靶区范围的影响。
臧茹琨，宋轶鹏等.病理特征在食管鳞癌放疗临床靶体积外放边界确定 中价值。中华放射肿瘤学杂志。2011, 20(4): 297－300.
第二部分：PET-CT判断转 移淋巴结荟萃分析
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
患者特征
NI (IFI) 年龄(岁) <65 ≥65 中位 范围 性别 男 女 T分期 T1 T2 T3 T4 N 分期 N0 N1 位置 颈段 上胸段 长度(cm) ≤5 >5 体重减轻 ≤10% >10% 28 23 62 41-74 32 19 1 10 25 15 41 10 15 36 19 32 12 39 NE (ENI) 32 19 63 39-70 39 12 3 9 21 18 44 7 18 33 23 28 10 41 N (%) 60(58.8) 42(41.2) 62
原发病灶病理研究
近端每cm范围浸润转移阳性率：阳性率随着距肿瘤边缘距 离的增加而降低，但3cm组出现浸润转移的概率仍较高为4. 8%，至4cm组仍有3.6%的阳性发现。
距离范围(cm) 1 2 总例数 64 64 阳性数 34 18 阳性率 53.1% 28.1% 8.291 0.003
χ2
P
阳性率
距离范围
近端 1 2 3 4 5 53.1% 28.1% 4.8% 3.6% 2.3% 远端 32.8% 14.5% 6.9% 3.6% 1.8%
χ2
5.388 3.464 0.231 0.000 0.631
P
0.016 0.049 0.463 0.684 0.688
原发病灶病理研究
临床病理特征与浸润转移的关系
0
.2
.4 .6 Specificity
.8
Pooled Specif icity = 0.97 (0.96 to 0.98) Chi-square = 47.48; df = 4 (p = 0.0000) 1 Inconsistency (I-square) = 91.6 %
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结敏感性 的森林图。
原发病灶病理研究
结果 标本阳性情况（64例）
图1 食管组织中癌细胞浸润
光学显微镜下示例（箭头示癌巢） HE×100
图2 食管组织中原位癌
光学显微镜下示例（箭头示重度不典型增生累及 整个上皮层，尚未突破基底膜） HE×100
图3 食管组织中重度不典型增生
光学显微镜下示例（箭头示异常细胞累及上 皮2/3以上，并出现在黏膜上半部）HE ×100
距离范围(cm) 总例数 阳性数 阳性率
χ2
P
1
2 3 4 ≥5
64
62 58 56 55
21
9 4 2 1
32.8%
14.5% 6.9% 3.6% 1.8% 5.811 12.543 16.483 18.856 0.013 0.000 0.000 0.000
原发病灶病理研究
近端与远端相应各组比较
3 4
5
62 55
43
3 2
1
4.8% 3.6%
2.3%
35.400 34.334
30.154
0.000 0.000
0.000
原发病灶病理研究
远端每cm范围浸润转移阳性率:阳性率随着距肿瘤边缘距 离的增加而降低，但3cm组出现浸润转移的概率仍较高为6. 9%，至4cm组仍有3.6%的阳性发现。
.8
Pooled Specif icity = 0.96 (0.94 to 0.97) Chi-square = 17.65; df = 2 (p = 0.0001) 1 Inconsistency (I-square) = 88.7 %
结果
基于单个淋巴结组分析PET-CT判断食管转移淋巴结的 SROC曲线。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
统计分析
1. 软件：Meta-DiSc version 1.4 。 2. 模型：独立实验的敏感性和特异性绘制一SROC曲线。
3. 方式：基于单组淋巴结、单个淋巴结分析
4. 终点：PET-CT的敏感性、特异性、诊断优势比（DOR）、
阳性似然比（PLR）及阴性似然比（NLR） 、工作曲线和
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结特异性 的森林图。
Specificity (95% CI) Guo 2006 Okaka 2009 Han 2010 0.91 0.99 0.96 (0.86 - 0.95) (0.97 - 1.00) (0.94 - 0.98)
0
.2
.4 .6 Specificity
2. CTV外扩范围过小，靶区遗漏，局部复发。
国内相关基础研究
RTOG 8501临床试验（全食管） RTOG9405临床试验（5cm） RTOG0113临床试验（4cm） 吴开良等前瞻性I-II期临床试验（3cm）
从RTOG 85-01的全食管照射到吴开良等采取GTV 纵向外放3cm标准是一个靶区逐步缩小过程。
1. 数据库：2000.1-2011.3 MEDILINE、EMBASE、中国生物医 学文献数据库(CBM)、Cochrane图书馆数据库; 2. 检索词: “PET-CT”, “positron emission tomography-computed to mography”, “esophageal cancer”, “lymph node ”，“食管癌 ”, “淋巴结”。
临床病 理参数 肿瘤长度 ≤5cm 35 16 45.7 例数 阳性数 阳性率 (%) 单变量分析 多因素分析
χ
2
P
0.006
RR
4.817
P
0.017
7.520
＞5cm
分化程度 高中分化
29
33
23
15
79.3
6.861 45.5 0.009 0.186 0.020
低分化
N分期 N0
31
39
24
20
Specificity (95% CI) Y uan 2006 Kato 2008 Zhong 2008 Roedl 2009 Huang 2010 0.92 0.99 0.95 0.95 0.97 (0.89 (0.99 (0.92 (0.92 (0.95 0.95) 1.00) 0.98) 0.97) 0.99)
食管癌放疗范围概述
食管癌放疗靶 区勾画主要根 据病理结果确 定，但是目前 资料较少。 不同中心靶区 勾画的标准不 一。
研究单位
Vrieze O Wu KL Fu WH 肖泽芬
GTV到CTV范围(cm)
纵向外扩5cm 纵向外扩3cm 纵向外扩3cm 纵向外扩3cm
牛道立 陈志坚
纵向外扩wenku.baidu.comcm 纵向外扩2cm
食管癌放疗靶区勾画研究
烟台毓璜顶医院放疗科
宋轶鹏 马金波
食管癌放疗靶区勾画研究
食管癌原发病灶范围确定：病理研究 结果； 淋巴结确定；
临床研究。
第一部分：病理基础研究
国内相关基础研究
面临困局： 1. CTV外扩范围过大，必然会造成周围危及器官受量 升高，影响剂量的提升，进而可能降低肿瘤局部控制 率；
结果
8篇文献符合纳入条件，包括5个基于淋巴结组来分析的PET-
CT研究（包括2613个淋巴结组）和3个基于单个淋巴结来分
析的PET-CT研究（包括877个淋巴结）。 质量评价：8个研究均能回答“yes”的项目数是13。 全身18FDG PET-CT扫描诊断准确性 1. 单个淋巴结组分析：敏感性0.752 ，特异性0.969 ，诊断优
Sensitivity (95% CI) Guo 2006 Okaka 2009 Han 2010 0.94 0.60 0.83 (0.83 - 0.99) (0.39 - 0.79) (0.69 - 0.92)
0
.2
.4 .6 Sensitivity
.8
Pooled Sensitiv ity = 0.83 (0.75 to 0.89) Chi-square = 12.57; df = 2 (p = 0.0019) 1 Inconsistency (I-square) = 84.1 %
PET-CT敏感性、特异性和准确性分别为46.0%、99.4%和
95.1%； PET敏感性、特异性和准确性分别为32.9%、98.9% 和93.9% 。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
目的 评价18FDG PET-CT 判断食管癌患者区域转移淋巴
结的价值。
方法 诊断精确性研究的质量评价（QUADAS） 文献的检索与研究的选择：
第三部分：食管癌累及野 照射的可行性
食管癌累及野照射的理论基础
食管癌预防性淋巴结照射毒副作用较大。
1. RTOG94-05试验高剂量组（64.8 Gy ），有11例（109）患者 出现治疗相关的毒性死亡。低剂量组（50.4Gy）2例（109 ）死亡 . 2. 食管癌淋巴结预防性照射（ENI），50%以上患者会出 现3级以上的毒性反应 。 仅作累及野照射是否可行？ 1 .转移淋巴结诊断准确性提高：PET、穿刺、B超、CT等 2 .Grills等推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及 野照射区域淋巴结接受照射剂量曲线为处方剂量的40%-70 %。 3.化疗药物对隐匿病灶的作用。
0
.2
.4 .6 Sensitivity
.8
Pooled Sensitiv ity = 0.75 (0.71 to 0.79) Chi-square = 64.16; df = 4 (p = 0.0000) 1 Inconsistency (I-square) = 93.8 %
结果
基于单个淋巴结组分析18FDG PET-CT判断食管转移淋巴 结特异性的森林图。
77.4
3.910 51.2 0.042 4.113 0.060
N1
T 分期 T2
25
20
19
8
76.0
5.358 40.0 0.021 1.557 0.556
T3
44
31
70.5
原发病灶病理研究
结论
1. 食管癌放疗靶区： A.包括95%的浸润转移病灶CTV应在GTV基础上纵向上放3cm ，下放4cm； B. 包括90%的浸润转移病灶则需在GTV基础上向上、下均外 放3cm。
势比106.34，阳性似然比21.070，阴性似然比0.219。
2. 单个淋巴结分析： 敏感性0.826，特异性0.958，诊断优势比 148.20 ，阳性似然比20.015，阴性似然比0.184。
结果
基于单个淋巴结组分析18FDG PET-CT判断食管转移 淋巴结敏感性的森林图。
Sensitivity (95% CI) Y uan 2006 Kato 2008 Zhong 2008 Roedl 2009 Huang 2010 0.94 0.46 0.78 0.70 0.86 (0.86 (0.35 (0.63 (0.58 (0.79 0.98) 0.57) 0.89) 0.79) 0.92)
原发病灶病理研究
目的
1. 研究食管鳞癌镜下浸润转移的特点及临床病理特征； 2. 为食管鳞癌放疗临床靶体积(CTV) 的确定提供依据。
方法 连续病理切片技术 观察指标
1.标本阳性情况（64例）； 2.近端每cm范围浸润转移阳性率； 3.远端每cm范围浸润转移阳性率； 4.近端与远端相应各组比较结果； 5.临床病理特征与浸润转移的关系。
淋巴结是放疗靶区之一。 临床影像学很难有效地确定阳性淋巴结。 meta分析结果：CT判断转移的敏感性和特异性分别为50%(9 5%可信区间:41%-60%)和83%(95%可信区间:77%-89%)
18FDG PET-CT可能会提高勾画阳性淋巴结的准确性。
国内外研究
国内山东省肿瘤医院Yuan等结果 PET-CT敏感性、特异性和准确性分别为93.90%、92.06%和 92.44% ； PET敏感性、特异性和准确性分别为81.71%、87.3%、 和 86.15% 。 国外Kato等结果
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结的 SROC曲线。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
结论
18FDG PET-CT判断食管癌区域转移淋巴结具有较高的特
异性和准确性。
Ma JB, Song YP, et al. Value of 18FDG PET-CT for metastatic regional ly mph nodes in patients with esophageal cancer: a meta-analysis. 投稿中。
2. 食管鳞癌组织有易于上行浸润转移的倾向。
3. 在靶区勾画时要综合考虑病理特征对靶区范围的影响。
臧茹琨，宋轶鹏等.病理特征在食管鳞癌放疗临床靶体积外放边界确定 中价值。中华放射肿瘤学杂志。2011, 20(4): 297－300.
第二部分：PET-CT判断转 移淋巴结荟萃分析
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
患者特征
NI (IFI) 年龄(岁) <65 ≥65 中位 范围 性别 男 女 T分期 T1 T2 T3 T4 N 分期 N0 N1 位置 颈段 上胸段 长度(cm) ≤5 >5 体重减轻 ≤10% >10% 28 23 62 41-74 32 19 1 10 25 15 41 10 15 36 19 32 12 39 NE (ENI) 32 19 63 39-70 39 12 3 9 21 18 44 7 18 33 23 28 10 41 N (%) 60(58.8) 42(41.2) 62
原发病灶病理研究
近端每cm范围浸润转移阳性率：阳性率随着距肿瘤边缘距 离的增加而降低，但3cm组出现浸润转移的概率仍较高为4. 8%，至4cm组仍有3.6%的阳性发现。
距离范围(cm) 1 2 总例数 64 64 阳性数 34 18 阳性率 53.1% 28.1% 8.291 0.003
χ2
P
阳性率
距离范围
近端 1 2 3 4 5 53.1% 28.1% 4.8% 3.6% 2.3% 远端 32.8% 14.5% 6.9% 3.6% 1.8%
χ2
5.388 3.464 0.231 0.000 0.631
P
0.016 0.049 0.463 0.684 0.688
原发病灶病理研究
临床病理特征与浸润转移的关系
0
.2
.4 .6 Specificity
.8
Pooled Specif icity = 0.97 (0.96 to 0.98) Chi-square = 47.48; df = 4 (p = 0.0000) 1 Inconsistency (I-square) = 91.6 %
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结敏感性 的森林图。
原发病灶病理研究
结果 标本阳性情况（64例）
图1 食管组织中癌细胞浸润
光学显微镜下示例（箭头示癌巢） HE×100
图2 食管组织中原位癌
光学显微镜下示例（箭头示重度不典型增生累及 整个上皮层，尚未突破基底膜） HE×100
图3 食管组织中重度不典型增生
光学显微镜下示例（箭头示异常细胞累及上 皮2/3以上，并出现在黏膜上半部）HE ×100
距离范围(cm) 总例数 阳性数 阳性率
χ2
P
1
2 3 4 ≥5
64
62 58 56 55
21
9 4 2 1
32.8%
14.5% 6.9% 3.6% 1.8% 5.811 12.543 16.483 18.856 0.013 0.000 0.000 0.000
原发病灶病理研究
近端与远端相应各组比较
3 4
5
62 55
43
3 2
1
4.8% 3.6%
2.3%
35.400 34.334
30.154
0.000 0.000
0.000
原发病灶病理研究
远端每cm范围浸润转移阳性率:阳性率随着距肿瘤边缘距 离的增加而降低，但3cm组出现浸润转移的概率仍较高为6. 9%，至4cm组仍有3.6%的阳性发现。
.8
Pooled Specif icity = 0.96 (0.94 to 0.97) Chi-square = 17.65; df = 2 (p = 0.0001) 1 Inconsistency (I-square) = 88.7 %
结果
基于单个淋巴结组分析PET-CT判断食管转移淋巴结的 SROC曲线。
PET-CT判断转移淋巴结荟萃分析
统计分析
1. 软件：Meta-DiSc version 1.4 。 2. 模型：独立实验的敏感性和特异性绘制一SROC曲线。
3. 方式：基于单组淋巴结、单个淋巴结分析
4. 终点：PET-CT的敏感性、特异性、诊断优势比（DOR）、
阳性似然比（PLR）及阴性似然比（NLR） 、工作曲线和
结果
基于单个淋巴结分析PET-CT判断食管转移淋巴结特异性 的森林图。
Specificity (95% CI) Guo 2006 Okaka 2009 Han 2010 0.91 0.99 0.96 (0.86 - 0.95) (0.97 - 1.00) (0.94 - 0.98)
0
.2
.4 .6 Specificity
2. CTV外扩范围过小，靶区遗漏，局部复发。
国内相关基础研究
RTOG 8501临床试验（全食管） RTOG9405临床试验（5cm） RTOG0113临床试验（4cm） 吴开良等前瞻性I-II期临床试验（3cm）
从RTOG 85-01的全食管照射到吴开良等采取GTV 纵向外放3cm标准是一个靶区逐步缩小过程。
1. 数据库：2000.1-2011.3 MEDILINE、EMBASE、中国生物医 学文献数据库(CBM)、Cochrane图书馆数据库; 2. 检索词: “PET-CT”, “positron emission tomography-computed to mography”, “esophageal cancer”, “lymph node ”，“食管癌 ”, “淋巴结”。
临床病 理参数 肿瘤长度 ≤5cm 35 16 45.7 例数 阳性数 阳性率 (%) 单变量分析 多因素分析
χ
2
P
0.006
RR
4.817
P
0.017
7.520
＞5cm
分化程度 高中分化
29
33
23
15
79.3
6.861 45.5 0.009 0.186 0.020
低分化
N分期 N0
31
39
24
20
Specificity (95% CI) Y uan 2006 Kato 2008 Zhong 2008 Roedl 2009 Huang 2010 0.92 0.99 0.95 0.95 0.97 (0.89 (0.99 (0.92 (0.92 (0.95 0.95) 1.00) 0.98) 0.97) 0.99)
食管癌放疗范围概述
食管癌放疗靶 区勾画主要根 据病理结果确 定，但是目前 资料较少。 不同中心靶区 勾画的标准不 一。
研究单位
Vrieze O Wu KL Fu WH 肖泽芬
GTV到CTV范围(cm)
纵向外扩5cm 纵向外扩3cm 纵向外扩3cm 纵向外扩3cm
牛道立 陈志坚
纵向外扩wenku.baidu.comcm 纵向外扩2cm
食管癌放疗靶区勾画研究
烟台毓璜顶医院放疗科
宋轶鹏 马金波
食管癌放疗靶区勾画研究
食管癌原发病灶范围确定：病理研究 结果； 淋巴结确定；
临床研究。
第一部分：病理基础研究
国内相关基础研究
面临困局： 1. CTV外扩范围过大，必然会造成周围危及器官受量 升高，影响剂量的提升，进而可能降低肿瘤局部控制 率；