压疮专题讲座培训课件

压疮专题讲座
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压疮TA
• 1期：指压不变白红
斑，皮肤完整
局部皮肤完好，出现压之 不变白的红斑，深色皮肤 表现可能不同；指压变白 红斑或者感觉、皮温、硬 度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。此期的 颜色改变不包括紫色或栗 色变化，因为这些颜色变 化提示可能存在深部组织 损伤。
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图片展示，引入课题
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常见的病因、高危因素
Common causes and risk factors
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原因
1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因
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原因
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压疮最新分期
• 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色
，栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫 色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化 通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面 导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶 解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织 、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（ 不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经 性伤口或皮肤病。
2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
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原因
3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形 成的一个重要因素
4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性， 皮下脂肪的萎缩变薄
5.体温升高
6.矫形器械使用不当
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Phase5-6 Phase 1
Phase 2
NPUAP分期
Phase 3
Phase4
不可分 期
1期压疮
2期压疮 3期压疮 4期压疮
？
深部组 织损伤 期
皮肤完整
指压不变 白的红斑
真皮层部 全层皮肤
分缺失 受损
伴真皮层 可有潜行
暴露
和窦道
全层皮肤 缺失 累及肌肉 、肌腱 常见潜行 和窦道
• 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力， 形成皮肤撕裂性损伤
• 手术过程中体位性压疮 • 肥胖患者皮肤皱褶处
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如何预防呢？
评估 1高危患者
2危险因素 3易患部位（准确叙述）
采取预防措施
绝大多数压疮是能 够预防的，科学精 心的护理可将压疮 的发生率降到最低
程度！
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一定要做到呀！
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• 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色 、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部 组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于 骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导 致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 （皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
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• 3期：全层皮肤缺失
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见 腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异； 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道 。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉 或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
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评估压疮危险因素的 最佳时机和频率
➢ 目前公认应早期24-48h进行评估 ➢ 频率 ➢ 1次/天，或者1次/周 ➢ 但发生变化时要及时评估 ➢ 也有研究建议： ➢ ICU患者1次/天 普通病房1次/天
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量表使用目的
➢ 科学预测压疮发生危险 ➢ 降低护理风险 — 告知、预防 ➢ 采取有效措施预防压疮 ➢ 护士进行自我保护的依据 ➢ 存入护理文件 ➢ 合理分配医疗护理资源 ➢ 提高护理质量 ➢ 体现护理工作价值：主动性
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好发部位
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易被忽视的压疮（一）
• 引流管压迫周围组织 • （伤口引流、胃管、尿管等） • 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定
面罩时面部的压痕 • 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的
皮肤破损
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易被忽视的压疮（二）
• 胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固 定和撕胶布）
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• 4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出 现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的 深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则 为不可分期压力性损伤。 •
灌注、合并症以及软组织情况的影响。又称压力性损伤。
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附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤 的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于 使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据以下分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
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Definition
2016年美国国 家压疮专家组 (NPUAP)
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蒋琪霞，刘云 成人压疮预测和预防实践M 南京：东南大学出版社，2009:7-
压疮（PI）的最新定义
压疮 Pressure sore
是发生皮肤和/或潜在皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆处或与其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为 局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。损 伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、
避免局部组织长期受压
避免摩擦力和剪切力的作用
保护患者皮肤
促进皮肤血液循环
改善机体营养，积极治疗原发病
健康教育
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护理现状:
国内卫生部等级医院评审质量年检查将压