急诊科小讲课

护理评估
• 4.辅助检查 • (1)功能性检查 X线检查、心电图检查、根 据情况做B超、CT检查等 • (2)实验室检查 应根据病人的临床表现、体 格检查针对性的选择，如血常规，尿常规， 大便常规，脑脊液常规，病原体显微镜检 查，细菌学检查，血清学检查，血沉、类 风湿因子、自身抗体的检查，活体组织病 理检查，。
病因
• 一.感染性发热
由细菌、立克次林、病毒、寄生虫 等病原体引起的全身各系统器官感染。局部感染如化脓性 胆管炎、肝脓肿、骨髓炎、膈下脓肿等。
病因
• 二.非感染性发热
凡是病原体以外的各种物质引 起的发热均属于非感染性发热。 • 1.变态反应 变态反应时形成抗原体复合物，激活白细胞 释放内源性致热源而引起发热，如血清病、输液反应、药 物热及某种恶性肿瘤等。 • 2体温调节中枢功能异常 体温调节中枢受到损伤，使体温 调节点上移，造成发热。常见于：物理性因素，如中暑高 热；化学性因素，如安眠药、农药等药物中毒；机械性因 素，如颅脑外伤、脑出血。 • 3.内分泌与代谢疾病 如甲状腺功能亢奋危象等。
护理评估
• 一.健康史 • 应向患者及其家属或相关的人员详细询问 患者既往健康状况，有无其他原发疾病。 发病前的环境情况，是否去过流行病疫区， 居住环境有无传染病的存在，有无注射疫 苗。
护理评估
• 二.身体状况 • 1.症状评估 • （1）体温 ＞41.0℃，应了解发热的特点， 如起病急缓、热型、伴随症状等。热型可 作为区分疾病类型的参考，伴随症状对病 因的鉴别也有帮助。 • （2）多脏器功能损害的表现 • ①中欧神经系统：体温越高对中欧神经系 统损害越重，症状出现越早。
护理措施
• (2)药物降温：当物理降温效果不佳者，根据医嘱选择药物 降温。药物降温后30分钟应复测体温并记录，一般体温应 逐步下降，不宜骤降至37℃以下，以防虚脱。在应用药物 降温时，应注意避免引起病人体温骤然下降出现大汗淋漓， 加重病人血液浓缩，可再次使病人的体温升高。如病人用 药后脉搏细速、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，应注意 保暖，可给予热水袋或热饮料以防体温继续下降。 • (3)冬眠降温：使用以上措施体温仍高，尤其是烦躁、惊厥 的病人，可在物理降温的基础上静滴冬眠药物，达到抑制 体温调节中枢、扩张血管、加速散热、松弛肌肉、减少震 颤、降低组织器官的代谢和耗氧量，防止产热过多。
护理目标
• 1. 病人的体温下降或恢复正常。 • 2.病人无并发症发生。 • 3.病人情绪稳定。
谢谢
护理评估
• 2.护理体检 应进行全面的体格检查，重点 的检查病人体温、脉搏、呼吸、血压；病 人的面容、皮肤粘摸有无皮疹、淤点；全 身浅表淋巴结、肝脾有无肿大、有无压痛； 检查神志、瞳孔情况；重视具有定位意义 的局部体征，以便确定主要病变在哪个系 统。 • 3.心理社会状况 病人由于过高热，情绪不 稳定，烦躁不安，加之退热不佳、意识不 清，可引起病人、家属的焦虑、甚至恐惧， 担心病情恶化、危及生命。
发病机制
• 外源性致热源如微生物病原体及其代谢产物，不 能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液 中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞 系统，使其产生内炎性致热源如白介素（IL-I）、 肿瘤坏死因子（TNF）等。内源性制热元能通过 血脑评比直接作用于体温调节中枢的体温调节点， 使产热增加、散热减少，从而使体温升高。
超高热温升高至体温调节中枢所能控制的调节 点以上（＞41℃），同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等， 属于发热疾病中的危重症状之一。超高热可使机体分解代 谢增强，耗氧量增加，引起中枢神经系统兴奋性增高，可 出现抽搐，引起呼吸、心跳增快，甚至呼吸、循环衰竭， 如抢救不及时，患者常于数小时内死亡。
护理问题/诊断
• (一)体温过高 与感染、组织细胞新陈代谢旺盛、环境
改变、脱水或出汗能力减低、体温调节中枢功能障碍等因 素有关。
• (二)潜在并发症 抽搐、惊厥甚至休克 与高热有关 • (三)焦虑 与体温过高有关
护理措施
• (一)急救护理
• 1.降温 迅速而有效的将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的关键。根 据病情的不同，选择适当的降温措施，及时降低体温，防止体温过高 导致病人机体严重损害，甚至死亡或遗留后遗症。 • (1)物理降温 • 1)方法：1)冷敷、冰敷：当体温超过39℃，可在头部、腋下、腹股沟 等大动脉处用冷毛巾或冰袋敷。2)酒精拭浴：当体温超过39.5℃，可 用30～50%、27～37℃的酒精拭浴。3)温水擦浴：当体温超过39℃， 病人有寒战、四肢厥冷可用32～35℃温水擦浴。4)冰水擦浴：当体温 超过39.5℃，病人烦躁、四肢末梢灼热可用冰水擦浴降温。 • 2)注意事项：①酒精拭浴以拍拭的方式进行，不用摩擦方式，因摩擦 方式易产热，在腋窝、腘窝、腹股沟等血管丰富处应适当延长时间， 以利于散热；禁拭后项、胸前区、腹部和足底。②不宜在短时间内将 体温降得过低，以防虚脱。 ③伴皮肤感染或有出血倾向者不宜皮肤擦 浴。④降温效果不佳者可适当配合通风或服药等措施。⑤遵循热者冷 降，冷者温降的原则。
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• ②心血管系统：休克，心功能不全，心律失常等。 • ③血液系统：高热直接损害毛细血管使其通透性增加，加 之肝功能受损使凝血因子减少，患者早期出现凝血酶原时 间延长，纤维蛋白原及血小板减少，出，凝血时间延长； 晚期常有广泛而严重的出血，DIC形成。 • ④肾脏损害：可有管型，血尿，少尿，无尿，血肌酐升高 等肾功能不全的表现。 • ⑤肝损害：肝功能异常，甚至表现为急性肝功能衰竭。 • ⑥水、电解质及酸碱平衡失调。 • ⑦其他表现：如横纹肌溶解可导致血清肌酸激酶（CK） 升高。